Enfrentando ahora el esquema de jerarquización de principios desde una perspectiva crítica, en el contexto hispánico ciertos autores han ofrecido reparos al cuadro lexicográfico de los dos niveles señalado por Gracia. Así, se señala que el principio de autonomía debiera ubicarse en el Nivel 1 del sistema, ya como principio independiente o bien como momento del principio de no-maleficencia. En este sentido, Adela Cortina, siguiendo una interpretación kantiana, señala que la autonomía debe ser considerada desde el punto de vista antropológico como un principio constitutivo del ser humano, que forma parte de una ética de mínimos y, por tanto, se debe radicar en el Nivel 1 de la ordenación de Gracia (Cortina, 2007: 237).
En tanto, Pablo Simón Lorda argumentará que la autonomía consiste en un deber de obligación perfecta; una regla moral que responde al hecho correlativo interpersonal de respeto mutuo. Este autor plantea que la dificultad está en haber señalado a la autonomía como principio y no como un nuevo enfoque simétrico que relaciona a los sujetos morales a través de la no maleficencia, la beneficencia y la justicia. Por tanto, y en sintonía con Adela Cortina, el principio de autonomía debiera articularse como un deber de mínimos o una obligación perfecta que forma parte del principio de no-maleficencia (Simón, 1999: 346).
A su vez, Manuel Atienza plantea la no justificación en la jerarquización ya que le parece que el hecho de ubicar los dos principios que conforman el Nivel 1 —no-maleficencia y justicia— como aquellos que obligan con “independencia de la opinión y voluntad de los implicados” constituye una falacia de petición de principio, en la que no resulta clara la justificación para ubicarlos en un nivel superior a los principios de autonomía y beneficencia. En este mismo sentido, teniendo presente que los principios del Nivel 1 expresan directamente el contenido del principio general dworkiniano de igual consideración y respeto, Atienza señala que no sería comprensible que la opinión y la voluntad de un individuo haya de contar menos que la de otro, con lo que da a entender la necesidad de incorporarla en el Nivel 1, aunque por un motivo distinto al expresado por Cortina. Asimismo, señala que la clasificación en los dos niveles lleva a sostener dos criterios que no considera válidos. En este sentido, la interpretación que pareciera desprenderse de Gracia es que causar daño es peor que no hacer un bien, desde el punto de vista moral —como el caso del ejemplo que considera que es peor matar que dejar morir—; por lo que se justificaría la ubicación del principio de no-maleficencia sobre el de beneficencia, clasificando al primero en referencia al bien común, mientras que al segundo con relación al bien particular. Para Atienza, esta distinción no sería sostenible ya que la obligación de no hacer mal a otro y la de no hacer el bien en contra de la voluntad carecen de justificación, porque con ello se acepta previamente que el “bien” que una persona considera como tal ha de permanecer en la esfera subjetiva, al mismo tiempo que el “mal” sigue una apreciación objetiva, independientemente de lo que el propio sujeto señale como mal para sí (Atienza, 1998: 75-99).
La propuesta de jerarquización procedimental de Gracia, no obstante, ha hecho posible establecer una superación de extremismos teóricos que han negado recíprocamente uno u otro nivel, con las consecuencias nefastas en la historia de la humanidad. Así, por ejemplo, el extremismo de los totalitarismos políticos se ha encargado de anular sistemáticamente el Nivel 1, intentando alcanzar un ideal utópico de felicidad general basado en la imposición de la ley. Por otro lado, el intento de la utopía liberal a ultranza ha querido imponer el Nivel 2 a costa de la eliminación del anterior. De este modo, lo que resulta es una llamada a la coherencia, que se ve reflejada en el equilibrio que se logra con la aceptación de ambos niveles de principios que se interrelacionan de forma complementaria.
El mismo Diego Gracia, como autor de vanguardia en la definición de criterios metodológicos para la toma de decisiones al interior de una “ética biomédica”, ha avanzado posteriormente en una línea que ha superado el uso de la mera ordenación de los principios y los ha dejado como meros acompañantes del análisis material que a partir del año 2000 se desarrolla desde la “axiología biomédica”. Con ello pretende reubicar la metodología en un contexto o marco de referencia que no se reduce a la ordenación jerárquica semirrígida de los principios de la “ética biomédica” y la ponderación de las consecuencias previsibles, sino que, además, explicita criterios que encaminan hacia una más detallada valoración de las opciones, la que se debe sopesar en el análisis. En otras palabras, avanzar hacia una humanización en el manejo de criterios de decisión biomédica que con el esquema de la mera jerarquización de principios parecía solidificarse en extremo (Faúndez-Allier, 2016).
Con ese objetivo, se propone una metodología deliberativa cercana a los orígenes de la propuesta aristotélica. Mediante la reinstauración de esta última, Gracia irá tras la búsqueda de un modo de conocimiento por el cual las personas involucradas puedan ejercer de forma pacífica y sin coacción el análisis e intercambio de sus perspectivas. Al término de este proceso se comprobaría la calidad de su decurso al constatar que la solución final, en la mayor parte de los casos, es distinta a las posturas que planteaban los interlocutores al iniciarse la puesta en común de sus apreciaciones. En este sentido, la “ética biomédica” puede apreciar en este modo de proceder la concreción de una nueva forma de relación que debe darse entre el médico, el usuario del sistema de salud y la respectiva institución que presta el servicio médico, todos quienes deben basar su relación en una instancia de deliberación colectiva más que en una imposición calculada de principios.
Lo mismo se ha de esperar —desde una perspectiva de análisis complementario que contribuye al proceso de toma de decisiones— en la forma de resolver problemáticas y de emitir los respectivos informes consultivos que emanan desde los Comités de Ética Asistencial. Para estas instancias es un requisito indispensable una preparación adecuada destinada a educar actitudes que ayuden a pasar desde una inclinación defensiva de las apreciaciones personales hacia una vía deliberativa. Desde la tendencia natural de los seres humanos en la búsqueda de la custodia e imposición de los criterios en los que se está y desde los cuales se proyectan las decisiones, hacia una nueva forma de enfrentar las problemáticas en juego. La superación tiende a una adecuada formación que presupone una relativa predisposición personal en este sentido. Por ello, la deliberación es una forma de conocimiento que lleva a los interlocutores a un proceso de análisis en el que las perspectivas personales deben someterse a una pacífica y crítica discusión. La previsión para este tipo de definiciones intelectuales dice relación con una necesaria mesura que debe conducir, al menos durante el transcurso del acto deliberativo común, a relativizar las posturas individuales con el objeto de abrirse a las formas como los otros perciben la discusión, y estar dispuestos de decidir en un escenario futurible.
La relevancia de esta nueva forma de entender el proceso de toma de decisiones en medicina va más allá de los contextos sanitarios, siendo una praxis que necesariamente afecta las instancias más delicadas de la vida social. En este sentido, es de suma importancia tomar conciencia de que cada vez resulta más frecuente notar, en su proyección a la sociedad civil, el peso y la influencia de las decisiones que se adoptan en el interior de los medios hospitalarios. El contexto en el que lo anterior se llevaría a cabo es el que se observa en el actual modo de interrelacionarse de profesionales y usuarios del sistema de salud, influenciado completamente por la autonomía que ejercen estos últimos en un cuadro proyectivo que aún no ha llegado a sus implicaciones finales.
Siguiendo la línea graciana, los elementos constitutivos del análisis metodológico que centró la atención de los primeros años del principialismo biomédico —principios, circunstancias y consecuencias— han de dar paso a considerar una forma de tratamiento deliberativo de los mismos, asociando ahora la incorporación de criterios valóricos como tema central. Con la incorporación de los valores se podrá