Profundizando en esta clasificación de niveles es que Gracia hablará de modo más claro de una cierta jerarquía que es posible apreciar entre ellos, identificando al primer nivel (no-maleficencia y justicia) con la distinción jurídica que clasifica los llamados “deberes de obligación perfecta”, según la denominación empleada por la filosofía del derecho de origen kantiano, en contraposición con los deberes de obligación imperfecta, que ve reflejados en los segundos (autonomía y beneficencia). Los deberes perfectos establecen el mandato negativo de prohibir la realización de determinadas acciones, dado su carácter absolutamente malo. Diversa situación es la que ocurre con los deberes imperfectos, en relación con los cuales sí es posible considerar grados y la posibilidad de aplicar salidas excepcionales que permitan la opción de dejar puertas abiertas a los procesos de deliberación biomédicos.
Bajo el ámbito del derecho formal de que todos los seres humanos son esencialmente iguales, merecedores de igual consideración y respeto, es posible establecer una distinción en la obligatoriedad de acatamiento de los principios. En el caso del binomio no-maleficencia y justicia, aun en contra de la voluntad de quien se quiera resistir, el derecho penal vela por el respeto del primero de ellos —la no-maleficencia— resguardando coactivamente ciertos bienes jurídicos que considera especialmente valiosos. En tanto, el derecho civil hace lo propio —mediante el resguardo del principio de justicia— velando por el respeto de los actos que generan obligaciones vinculantes tanto en la esfera pública como en la privada. Al mismo tiempo, los principios de autonomía y beneficencia son considerados de “menor rango objetivo” en comparación a los dos primeros. La obligación de respetarlos no guarda la fuerza coactiva para requerir su cumplimiento incluso en contra de la voluntad de las personas, estableciéndose entre aquellos y los de no-maleficencia y justicia una distinción similar a la que se da entre el bien común o universal, y el bien particular. En caso de confrontación, es necesario anteponer los principios de mínimos, o de no-maleficencia y justicia (Nivel 1), a los principios de máximos, o de autonomía y beneficencia (Nivel 2).
Desde una perspectiva liberal, los primeros deben ser considerados deberes de obligación perfecta, al ser gestionados de forma pública mediante una norma jurídica que debe ser cumplida de forma igualitaria por todos los miembros de un sistema jurídico en particular, generando en los demás los derechos correlativos que exige el cumplimento de la norma en concreto, con lo que se incorpora la nota distintiva de transitividad del acto, al verse afectadas otras personas con la eventual lesión de sus derechos. Por otro lado, los principios de autonomía y beneficencia, al ser considerados de gestión privada o intransitiva, responden a las creencias y a la situación particular de cada una de las personas que conforman la sociedad civil, sin estar exigido su cumplimiento por el ordenamiento jurídico, toda vez que no se corre el riesgo de afectar transitivamente a presuntos implicados en las tomas de decisión. De este modo, los principios universales de no-maleficencia y justicia preceden, en cuanto a la obligatoriedad, a los principios particulares de autonomía y beneficencia, los que, al vincularse con actos puramente intransitivos, no son objeto de sanción jurídica, sino tan solo del examen moral que es posible aplicar en el marco de una ética de máximos.
Para precisar esta distinción, el análisis de Gracia se detiene específicamente en la diferencia que es necesario indicar, como mencionaba páginas atrás, entre la no- maleficencia y la beneficencia, ya que, pese a ser clasificados de modo diverso, da la impresión de que se trata de dos principios que manifiestan caras bifrontes de la misma moneda, una negativa y otra positiva. En una proyección distinta, Gracia sostiene que la distinción entre ambos tiene que ver, desde otra perspectiva, con la relación de generalidad y particularidad que se da en una misma dirección, por lo que deben situarse en dos niveles diferentes. Mientras la no-maleficencia es definible con criterios universales y comunes dentro del ámbito de los deberes perfectos, la beneficencia se ubica en el ámbito de la particularidad y la concreción, en el plano de los deberes imperfectos. En este sentido, es posible decir que el acto beneficente opera en función de la aceptación que se expresa mediante el “consentimiento informado”, mientras que la no-maleficencia es un imperativo moral y jurídico.
Para clarificar este punto mediante un ejemplo, podemos expresar que realizar una transfusión sanguínea a un testigo de Jehová no consiste en un acto de beneficencia, ya que en este caso se va en contra del sistema de valores que concretamente posee el sujeto en el ámbito privado, en circunstancias de que la beneficencia depende justamente de este último, poseyendo una connotación subjetiva que contrasta con lo que sucede en relación a los primeros principios. Por tanto, lo que legitima la realización de un acto de ese tipo —en un marco legal que penaliza la eutanasia activa o el suicidio asistido—, en contra de la voluntad del individuo en este caso, obedece a la aplicación de los principios de no-maleficencia y especialmente de justicia, que operan en un ámbito superior a los de autonomía y beneficencia, sin que sean estos los principios que entren en juego.
En este sentido, la ética de mínimos se encarga de la custodia de los deberes llamados negativos o perfectos, que tienen por objeto el cumplimiento de lo justo, siendo garantizados por el Estado mediante el ejercicio del derecho. Por su parte, la ética de máximos promueve la realización de acciones virtuosas, o deberes imperfectos, que van más allá del cuidado pues apuntan a resguardar el mínimo aceptable, y que se abren hacia la realización y proyección de un sistema de valores en concreto. En este ámbito, podemos decir que mientras el Estado vela por el cumplimiento del mínimo moral aceptable, es la familia —junto a otros grupos intermedios—, como instancia privilegiada de custodia y formación, la institución que, por ejemplo, está llamada a promover de forma natural la excepcionalidad mediante la potenciación del desarrollo de sus miembros hacia niveles óptimos de realización, siendo una de las instancias encargadas de construir y definir la dimensión moral de los integrantes de la sociedad desde su base más directa.
5. El debate en torno a los principios de la “ética biomédica”
Con el desarrollo de este esquema de jerarquización de principios se podría lograr, en el contexto de reflexión europeo continental, la configuración de un cuadro general en una línea radicalmente opuesta a la formulada por Beauchamp y Childress, en Principles of Biomedical Ethics. Es lo que podríamos llamar una sistematización semirrígida de los principios de la “ética biomédica” al interior del cuadro jerárquico. En cuanto al primer nivel, sin que esto suscite mayores problemas, aunque, en relación con el segundo, sentando la posibilidad de señalar excepciones. Por tal motivo, desde la perspectiva de estructuración jerarquizada de los principios, se comenzará desde el presupuesto de no hacer el mal —primum non nocere—, con la no-maleficencia, ubicándolo como el primero de los principios. Asimismo, la justicia, entendida de modo positivo, según vimos anteriormente, es el segundo de los principios que obliga desde la transitividad, por lo que en su carácter vinculante sigue al principio básico de no-maleficencia, colocándose en una esfera que supera los principios restantes. De este modo, y en relación con los principios de mínimos, se obtiene una confirmación que establece que para dar a cada uno lo suyo —el ejercicio de la justicia— primero es necesario no hacer el mal.
A su vez, desde la perspectiva de los dos principios de máximos o de aplicación intransitiva cabe decir que, en primera instancia, es posible efectuar entre ellos una distinción de prelación en el contexto de un esquema a-paternalista, que es el que se ha ido abriendo progresivamente con el asentamiento de la “ética biomédica”. En este sentido, desde el período de la Modernidad es factible afirmar que se hace necesaria la autonomía para que se dé la beneficencia, ya que un acto carece del atributo de beneficencia si se opone a la voluntad del paciente. Cuando esto acontece, ya no se está ante la realización de un acto beneficente, sino todo lo contrario. Por ello la autonomía debiera entenderse, en el contexto de las interrelaciones personales