Tabela 2.15. Zalecane dawki chlorku sodu u chorych z CF
2.3.7. Zaburzenia wchłaniania
Nieprawidłowości funkcji genu CFTR powodują zmiany patologiczne w wielu narządach, w tym w trzustce. Zmniejszona jest sekrecja jonów chlorkowych i wody, co prowadzi do zagęszczenia wydzieliny trzustki. Z powodu gromadzenia się lepkiego śluzu następuje uszkodzenie przewodów wyprowadzających trzustki. W efekcie blokady rozpoczyna się postępujący proces degradacji miąższu trzustki i jej włóknienie. Niedobór wodorowęglanów i elektrolitów obniża pH w dwunastnicy, co prowadzi do dezaktywacji enzymów trzustkowych i wytrącania soli żółciowych. Uniemożliwia to alkalizację kwaśnej treści żołądkowej w jelicie cienkim, co jest niezbędne dla prawidłowej funkcji trawiennej. Utrata zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki prowadzi do zaburzeń trawienia i wchłaniania poszczególnych składników pokarmowych.
Innymi czynnikami wpływającymi na zaburzenia wchłaniania są:
● zmienny stosunek sprzężonych kwasów żółciowych (glicyna/tauryna);
● zaburzenia transportu jonów przez błonę śluzową jelita;
● wychwyt i transport długołańcuchowych kwasów tłuszczowych;
● przyspieszony pasaż jelitowy;
● nieprawidłowości w strukturze jelit po poprzednich zabiegach operacyjnych.
Konsekwencją wymienionych zaburzeń jest upośledzone wydzielanie enzymów trzustkowych, odpowiedzialnych za trawienie białek, tłuszczów i węglowodanów. Następstwem patologicznych zmian w trzustce jest również upośledzone wchłanianie makroskładników oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K).
Średnio 90% pacjentów z mukowiscydozą cierpi na zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki. W obrazie klinicznym dominują obfite, cuchnące, tłuszczowe stolce, duży, wzdęty brzuch, bóle brzucha, a w konsekwencji upośledzone przyrosty masy ciała i wyniszczenie. Zaburzenia wchłaniania są bowiem jedną z głównych przyczyn niedożywienia w mukowiscydozie. Wszyscy pacjenci z potwierdzonymi testami laboratoryjnymi i objawami klinicznymi niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki wymagają przewlekłego podawania preparatów enzymatycznych.
Referencyjną metodą diagnostyczną w ustaleniu niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki jest oznaczenie stężenia elastazy-1 w stolcu. Badanie wykonywane jest z jednej próbki stolca. Stosowana suplementacja enzymatyczna nie wpływa na jego wynik. Ciężka niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki definiowana jest, kiedy wynik wynosi poniżej 100 µg/g kału. W przypadku wartości 100–200 µg/g stwierdzana jest łagodna niewydolność trzustki. Zachowana czynność trzustki klasyfikowana jest, kiedy wartości elastazy-1 w kale wynoszą powyżej 500 µg/g. U części pacjentów z wydolną w chwili rozpoznania trzustką z czasem może dochodzić do utraty funkcji zewnątrzwydzielniczej narządu. Dlatego chorzy z wydolną trzustką powinni mieć co roku wykonywane badanie elastazy-1 w próbce stolca.
2.3.8. Suplementacja enzymatyczna
Chorzy z niewydolnością trzustki powinni mieć włączoną suplementację enzymatyczną już na pierwszej wizycie diagnozującej mukowiscydozę. W suplementacji enzymatycznej stosuje się preparaty o wysokiej aktywności w formie kwasoopornych mikrogranulek dojelitowych. Dostępne na polskim rynku preparaty przedstawiono w tabeli 2.16.
Tabela 2.16. Preparaty enzymatyczne dostępne na polskim rynku. Zawartość enzymów w jednostkach FIP w kapsułce
Celem suplementacji enzymatycznej jest zminimalizowanie objawów niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki i utrzymanie prawidłowego stanu odżywienia.
Jednym z wyzwań w leczeniu żywieniowym mukowiscydozy jest optymalne, indywidualne ustalenie suplementacji enzymatycznej, oparte na zawartości tłuszczu w pożywieniu. Poniżej przedstawiono ogólne zasady dawkowania i ważne aspekty suplementacji preparatami enzymów trzustkowych.
Zasady dawkowania i podaży suplementacji preparatami enzymów trzustkowych
● Niemowlęta karmione piersią i/lub mieszanką mleczną
● dawka początkowa 2500–5000 IU lipazy na karmienie piersią lub 120 ml mieszanki mlecznej,
● zwiększanie dawki w zależności od objawów klinicznych,
● do 2000 IU lipazy na 1 g spożytego tłuszczu,
● maksymalnie 10 000 IU lipazy/kg m.c./24 h.
● Dzieci, młodzież i dorośli
● 2000–4000 IU lipazy na 1 g spożytego tłuszczu,
● maksymalnie 10 000 IU lipazy/kg m.c./24 h,
● maksymalnie 2500 IU lipazy/kg m.c./posiłek.
Dawkowanie powinno być dopasowane indywidualnie do pacjenta w celu normalizacji wypróżnień, ustąpienia bólów brzucha, wyeliminowania luźnych, cuchnących i tłuszczowych stolców, ma również pomóc w utrzymaniu prawidłowych przyrostów masy ciała; w przypadku braku normalizacji objawów klinicznych przy stosowanych dawkach maksymalnych (10 000 IU lipazy na 1 kg m.c./24 h) należy skierować pacjenta na konsultację gastroenterologiczną w celu wyeliminowania innych przyczyn zaburzeń wchłaniania.
Zbyt mała dawka enzymów powoduje:
● słabe przyrosty masy ciała mimo dobrego apetytu;
● częste, luźne, obfite (nieuformowane), cuchnące, tłuste stolce;
● wzdęcia i bóle brzucha.
Zbyt duże dawki enzymów mogą powodować:
● zaparcia;
● wzdęcia i bóle brzucha.
Zalecana dawka może być podana przed i/lub w trakcie, i/lub pod koniec posiłku – podział ma szczególne wskazania u chorych, u których posiłki trwają powyżej 20 minut.
Kapsułki należy połykać w całości, natomiast w przypadku niemowląt zawartość kapsułki (minimikrosfery) trzeba wymieszać z dodatkiem wody i kropli witaminy C, a po 4. miesiącu życia z dodatkiem musu jabłkowego (lub innego o kwaśnym pH), dopóki dziecko nie nauczy się połykać całych kapsułek.
Minimikrosfery nie mogą zostać zmiażdżone, skruszone, podane do jedzenia (np. wysypane do talerza z posiłkiem) lub wprost do jamy ustnej.
Kapsułki powinny być przechowywane z dala od źródeł ciepła w temperaturze nie wyższej niż 25°C.
W praktyce klinicznej najczęściej stosowanym preparatem w grupie niemowląt i małych dzieci jest Kreon 10 000, w starszych grupach wiekowych Kreon 25 000 i/lub Lipancrea 16 000.
Niezbędne są edukacja i wsparcie dietetyka w ustalaniu ilości tłuszczu w poszczególnych posiłkach. Dla każdego pacjenta dawka lipazy na 1 g tłuszczu może być różna (np. od 2000 do 4000 IU maksymalnie). Jedna kapsułka Kreonu 10 000 zawiera 10 000 IU lipazy, więc produkt zawierający 15 g tłuszczu może wymagać podania od 30 000 IU lipazy (czyli trzech kapsułek Kreonu 10 000) do 60 000 IU lipazy (czyli sześciu kapsułek Kreonu 10 000).
Enzymów nie należy podawać do produktów zawierających jedynie węglowodany (np. soki owocowe, owoce, żelki itp.).
Każdy dodatek produktu zawierającego