Dernæst peger projekterne på, at det ikke nødvendigvis er frugtbart at tale om to forskellige pædagogiske eller metodiske paradigmer inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Der er med andre ord ikke tale om ‘bottom up’ over for ‘top down’. Projekterne viser derimod, at begreber som deltagelse, handling og handlingsorienteret viden kan indgå som centrale elementer inden for begge områder, og at sundhedsfremme og forebyggelse derfor begge vil vinde ved at arbejde med en sundhedspædagogisk tilgang.
Ovenstående samtænkning af sundhedsfremme og forebyggelse muliggøres via den måde, begreberne handling og især deltagelse blev præsenteret tidligere som sundhedspædagogiske kernebegreber. Når deltagelse defineres som dialog (og ikke som ‘bottom up’), og den professionelle dermed har en aktiv rolle at spille i forbindelse med at bringe relevant viden i spil, åbnes der for, at sundhedspædagogik kan anvendes som metode i forhold til løsning af problemer knyttet til både livskvalitet og sygdom. På samme måde er der brug for handlingsorienteret viden, når der arbejdes med at skabe forandring inden for sundhedsområdet – uanset om det drejer sig om projekter og temaer relateret til sundhedsfremme eller forebyggelse.
Perspektivering
I indledningen blev der lagt op til en kritisk behandling af den dominerende aktuelle diskurs, der adskiller sundhedsfremme og forebyggelse i to forskellige paradigmatiske tilgange i arbejdet med sundhed. De to projekter ovenfor lægger op til at gentænke denne opfattelse, og der er i flere forskellige sammenhænge nye og alternative synsmåder på vej, bl.a. fra det kommunale niveau, hvor opgaverne efter kommunalreformen og den nye sundhedslov er blevet større og mere komplekse.
Projektet med skolesundhedsplejen er et eksempel på dette. Udviklingsarbejdet førte i en afsluttende tredje fase til et systematisk arbejde for at implementere de indvundne erfaringer og resultater i kommunens officielle politik. Som et konkret resultat blev der udviklet en beskrivelse af skolesundhedsplejens værdigrundlag, som nu er vedtaget og har officiel status. Værdigrundlaget rummer en beskrivelse af fem kernefelter: sundhed, deltagelse, handlekompetence, omsorg og tværfaglighed. Tilsammen udgør disse kernefelter den sundhedspædagogiske tilgang, man ønsker at arbejde med, og i forordet til værdigrundlaget står der, at begrebet sundhedspædagogik anvendes som:
[…] en bestemt tilgang (eller metode) til arbejdet med forebyggelse og sundhedsfremme. Der er her tale om sundhedspædagogiske kompetencer og metoder med en tilgang, der bygger på deltager- og handleorienterede principper, hvor sundhedsplejersken i dialog med børnene sikrer, at de involveres og handler på et kvalificeret grundlag. En sådan sundhedspædagogisk tilgang stiller særlige krav til sundhedsplejerskens faglighed og sundhedspædagogiske kompetencer. (Børne- og Ungdomsforvaltningen i Københavns Kommune, 2008).
Dette initiativ til at formulere et værdigrundlag, som i princippet kunne udvikles til at favne hele det forebyggende og sundhedsfremmende område – og ikke blot kommunens arbejde med skolesundhedspleje – er måske et varsel om, at der i flere sammenhænge er et opgør mod den traditionelle diskurs undervejs.
Den samme spirende tendens kan ses i flere internationale sammenhænge. Fx er Keith Tones og Jackie Green i en af nutidens fremtrædende lærebøger, Health Promotion Planning and Strategies, inde på det problematiske i at udskille og marginalisere forebyggelsen i tidens aktuelle diskussioner om sundhedsfremme. Som de skriver, er det vigtigt, at vi ikke, i vores iver efter at udvikle deltagerorienterede tilgange til sundhedsfremme, smider forebyggelsen ud som barnet med badevandet:
However, even though we have argued that a preventive model is inconsistent with the values position of health promotion, we should finish on a word of caution and not throw the baby out with the bathwater. Rejection of the preventive model does not necessarily imply rejection of the need for biomedical knowledge or appropriate preventive action. (Tones & Green, 2004: 23).
I forlængelse af citatet ovenfor har det nødvendige opgør med forebyggelsen bestået i en kritik af en bestemt form for forebyggelse – nemlig en form, der udelukkende bestemmes og styres af eksperter, udelader målgruppens egne værdier og holdninger og fokuserer på folks adfærd isoleret fra de omgivende kulturelle, sociale, økonomiske og fysiske rammer. Dette må imidlertid ikke forveksles med en kritik af – og afstandtagen fra – forebyggelse per se. Derimod er der i forlængelse af argumentationerne i dette kapitel ikke noget til hinder for at udvikle en form for forebyggelse, hvor man knytter aktiviteterne til folks egne forståelser, hvor man sigter mod udvikling af handlingsorienteret viden, empowerment og handlekompetence, og hvor sygdomseksperter og deres viden indgår, når det er relevant i de pågældende forløb.
Denne pointe understøttes også af de nyere udviklinger inden for begrebet og strategien ‘Health Literacy’, som på flere områder knytter sig tæt til handlekompetencebegrebet. Begrebet er især blevet ført frem af kredsen af forskere omkring tidsskriftet Health Promotion International, som har haft flere artikler og særnumre om dette spirende område (se fx Kickbush, 2002; Nutbeam, 2000). Senest er der som en udløber af det 8. ‘European Health Policy Forum’, hvor ‘health literacy’ blev diskuteret som en “critical empowerment strategy for European citizens”, udgivet en artikel, der udfolder begrebet, således at det fx også dækker patient kompetencer (Kickbush et al., 2005).
Den tilgang til sundhedspædagogik, som er beskrevet i dette kapitel, støtter derved både tendenserne fra de to internationale eksempler og konklusionerne fra de to fremlagte udviklingsprojekter. Og der kunne videre – i forlængelse af argumentationen inden for ‘health literacy’ – på tilsvarende vis argumenteres for, at de samme principper og begreber også kan være frugtbare for forståelsen og udviklingen af hele det behandlingsorienterede område. Det virker fx oplagt, at fokus på patienters egne resurser, deres involvering og deres handlinger vil øge effekten af et behandlingsforløb. Dette perspektiv vil formentlig både være relevant fx i forhold til arbejdet hos praktiserende læger og i den mere klinisk-orienterede sektor af sygehusvæsenet. Eksempelvis vil patientens livsstil (og tilknyttede ejerskab) og individuelle og fælles handlinger (fx at familien bakker op) have en stor betydning for prognosen efter en operation.
Der er i dette kapitel argumenteret for, at den sundhedspædagogiske tilgang byder sig til med relevante og frugtbare begreber inden for både forebyggelse og sundhedsfremme (og behandling). Imidlertid er det afgørende, at en fremtidig forskningsmæssig operationalisering af de forskellige begreber finder sted under hensyntagen til den kontekst, som de pågældende aktiviteter udspiller sig i. Denne kontekst handler dels om, hvilken setting, der er tale om (en skole, en arbejdsplads, familien etc.), og dels om, hvilket tema eller problem der er i fokus (rygestop, ændrede spisevaner, mobning, stress m.m.).
Denne operationalisering bør finde sted som forskning udført i tæt kontakt og dialog med de professionelle, der arbejder i den setting, det drejer sig om. De nuanceringer og præciseringer, der er givet ovenfor, danner, sammen med de skitserede udviklingsprojekter, forhåbentlig et frugtbart udgangspunkt for dette arbejde.
LITTERATUR
ANTONOVSKY, A. (2000). Helbredets mysterium. At tåle stress og forblive rask. København: Hans Reitzel.
BANDURA, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs: Prentice-Hall.
BØRNE- OG UNGDOMSFORVALTNINGEN I KØBENHAVNS KOMMUNE (2008). Skolesundhedsplejens værdigrundlag. København: Københavns Kommune, Børne- og Ungdomsforvaltningen.
CRAWFORD, R. (1977). You are dangerous to your health: the ideology and politics of victim blaming. International Journal of Health Services, 7 (4), 663-80.
DUER, H. & LARSEN, H.D. (2006). Den åbne dør. En anden måde at organisere og udøve skolesundhedspleje. I: Roesen, J.V., Glismann, H., Jensen, B.B. & Wistoft, K. (red.) Skolesundhedsplejen ved en skillevej?- Erfaringer fra udviklingsprojekter i Københavns Kommune, 87-111. Københavns Kommune: Sundhedsplejen.
GLINSVAD,