I dette dokument lægges der med andre ord op til, at fremme af sundhed er en proces, hvor de pågældende målgrupper spiller en central rolle i iværksættelse af handling og forandring. Og det drejer sig både om at ændre adfærd og livsstil inden for de givne vilkår (‘cope with the environment’) og om at ændre ved disse vilkår (‘change the environment’). Sundhedspædagogisk aktivitet inden for denne ramme har med andre ord til formål at støtte udvikling af kompetencer til sundhedsmæssig forandring i forhold til levevilkår og livsstil hos de involverede målgrupper.
Først og fremmest er det nødvendigt med en præcis definition, der markerer forskellen til såvel aktivitets- som adfærdsbegrebet. En handling skal opfylde 1) at målgruppen selv er involveret i at beslutte at iværksætte den pågældende handling, og 2) at ‘det’, der sættes i gang, sigter mod at skabe sundhedsmæssig forandring (se fx Jensen & Schnack (1994)). Det første kriterium adskiller handling fra adfærd (idet en adfærdsændring kunne tænkes at finde sted uden målgruppens egne beslutninger – fx via pres eller manipulation), mens det andet markerer en skelnen til aktiviteter, der ikke nødvendigvis har et forandringsperspektiv. Herved ses det også, at de to nøglebegreber, ‘deltagelse’ og handling’, er tæt knyttede til hinanden: Handlinger, som de defineres her, forudsætter en vis grad af deltagelse fra målgruppen.
En handlingsorienteret pædagogik arbejder med målgruppens egne handlinger som integrerede elementer i den pædagogiske proces, hvilket både bidrager yderligere til målgruppens ejerskab og kompetenceudvikling og desuden til skabelse af sundhedsfremmende forandringer.
I modsætning til de indledende præciseringer af sundhedspædagogik, hvor vægten blev lagt på at udvikle målgruppens evner til at handle som enkeltindivider og i fællesskab, har det igennem de seneste 30 år vist sig, at fx officielle, anbefalede råd om sundhed m.m. til stadighed domineres af ideologiske forestillinger om, at ‘enhver er sin egen lykkes smed!’ (se fx Crawford, 1977; Jensen, 2009a; Tesh, 1990). Som en konsekvens heraf har der været fokus på et individualiseret handlebegreb.
Det har derfor været nødvendigt at udvikle modeller og eksempler, der fastholder, at handlekompetence udviklet via sundhedspædagogik for det første drejer sig om at påvirke både livsstil, adfærd og levevilkår og for det andet sigter mod igangsættelse af handlinger, der både kan være individuelle og fælles.
Hvis man fx arbejder med folk, der har dårlig ryg, vil jævnligt udførte rygøvelser derhjemme være et eksempel på en individuel handling rettet mod egen adfærd og livsstil. Hvis man forsøger at omstrukturere kontoret på sin arbejdsplads (fx flytte telefonen væk fra skrivebordet), så man ‘tvinger’ sig selv til at bevæge sig flere gange i løbet af dagen, er det et eksempel på en individuel handling, der sigter mod at forandre de omgivende levevilkår. Hvis man går sammen med kolleger om at etablere et motionsrum eller forbedre kantineforholdene på sin arbejdsplads, er det et eksempel på en fælles handling, der retter sig forandring af levevilkår.
Endelig har det vist sig, at handlekompetence ikke altid og nødvendigvis udmøntes i konkrete handlinger. Det, at medarbejderne på en arbejdsplads fx har arbejdet med, hvordan arbejdsmiljøet kan ændres for at mindske risikoen for stress og udbrændthed, men hvor ledelsen eller kulturen ikke giver mulighed for den nødvendige indflydelse, er et eksempel på dette. Eller hvis de unge, som led i et sundhedsfremmeprojekt på en skole, stiller forslag om at omdanne deres kantineområde til en loungeagtig stil, men hvor de får besked på, at det er der ikke råd til på skolen. Derfor er det nødvendigt, at arbejdet med udvikling af handlemuligheder og handlekompetence fra den professionelles side suppleres med et fokus på – og et arbejde med – at sikre et tilstrækkeligt ‘handlerum’ (Saugstad Gabrielsen & Mach-Zagal, 1997). Med udgangspunkt i overstående kan følgende opsamles om det fjerde sundhedspædagogiske kernebegreb – handleperspektivet (Jensen, 2009a):
• En handling er en aktivitet, hvor deltagerne har bidraget til at beslutte at sætte handlingen i værk.
• En handling er målrettet, dvs. den retter sig mod at skabe forandring, at forbedre sundheden.
• Handlinger kan være enten individuelle eller fælles. Fælles handlinger karakteriseres ved, at deltagerne har et fælles mål og en fælles forståelse – ikke nødvendigvis, at de udføres på samme tid eller sted.
• Både individuelle og fælles handlinger kan rette sig mod forandringer af både livsstil og levevilkår.
• Handlinger er både forudsætning for – og produkt af – udvikling af handlekompetence.
• Handlekompetence kræver ‘handlerum’ for at udløse handling.
På baggrund af denne beskrivelse, og med henblik på at analysere anvendeligheden af den sundhedspædagogiske tilgang inden for sundhedsfremme og forebyggelse, inddrages i det følgende to konkrete forskningsintegrerede udviklingsprojekter.
To konkrete projekter
I det følgende præsenteres to forskellige projekter, hvor fokus har været på at udvikle nye metoder og tilgange inden for sundhedsfremme og forebyggelse. Det ene projekt er gennemført i skolesundhedsplejen (Roesen et al., 2006b; Wistoft et al., 2005), mens det andet er udført i ældreplejen (Roesen et al., 2006a; 2007; 2008) – begge i Københavns Kommune. Deltagerne i projektet med skolesundhedsplejen var Sundhedsplejen i Københavns Kommune og Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik (DPU). Deltagerne i projektet med ældreplejen var Videnscenter for Sammenhængende forløb (CVU Øresund – nu Professionshøjskolen Metropol), Ældreplejen i Københavns Kommune og Forskningsprogram for Miljø- og Sundhedspædagogik (DPU).
De to projekter var bygget op omkring samme skabelon og bestod af tre forskellige faser:
1. Problemidentifikation: I denne fase blev der gennemført interviews og spørgeskemaer med henblik på at kortlægge de professionelles praksis og opstille udviklingsfelter. Målet var bl.a. at placere de professionelles arbejde i spændingsfeltet mellem forebyggelse og sundhedsfremme. Alle de professionelle inden for det pågældende område indgik i denne fase.
2. Udvikling: En gruppe af særligt interesserede (16 inden for skolesundhedsplejen og 9 inden for forældreplejen) arbejdede med konsulentstøtte i ca. et år med at udvikle, afprøve og dokumentere nye metoder og tilgange inden for deres område. Udover løbende konsulentbistand blev der etableret en støttestruktur, der bestod af jævnlige fællesmøder, hvor alle i den pågældende gruppe mødtes for at udveksle erfaringer m.m.
3. Spredning og forankring: Denne fase rummede midtvejs- og afsluttende konferencer, hvor resultater blev fremlagt til diskussion for alle ansatte inden for det pågældende område. Desuden blev der arbejdet med at implementere de opnåede resultater i kommunens formelle dokumenter og rutiner med henblik på fremtidig forankring.
I det følgende beskrives kort de anvendte metoder, og der fokuseres på de resultater, der vedrører problemstillingen om forebyggelse versus sundhedsfremme.
I projektet med ældreplejen indgik alle involverede faggrupper, hvilket udgjorde samtlige fysioterapeuter, ergoterapeuter, hjemmesygeplejersker, hjemmehjælpere, social- og sundhedshjælpere og social- og sundhedsassistenter i lokalområdet. I forbindelse med fase 1 blev der foretaget i alt 16 interviews fordelt på 8 individuelle interviews med repræsentanter fra de involverede faggrupper, 5 monofaglige fokusgruppeinterviews og 3 tværfaglige fokusgruppeinterviews. Desuden blev der gennemført en spørgeskemaundersøgelse rettet til alle ansatte i området (i alt 138 besvarede spørgeskemaet, hvilket svarer til ca. 60 % af alle ansatte).
De professionelle blev bl.a. bedt om at svare på, hvordan de opfatter forebyggelse og sundhedsfremme i deres daglige arbejde. Det var en klar tendens, at de ikke oplevede disse områder som skarpt adskilte. Nedenstående eksempler er typiske for besvarelserne (Roesen et al., 2006a: 20-21):
Forebyggelse er vel sundhedsfremme og omvendt.
Fx kost