Også i den danske diskussion eksisterer der en tilsvarende og tydelig tendens til at adskille sundhedsfremme fra forebyggelse. Dette ses i såvel officielle dokumenter samt i en række debat- og lærebøger inden for området.
Det seneste eksempel er Sundhedsstyrelsens arbejde med at definere en række begreber knyttet til forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed (Sundhedsstyrelsen, 2005). I dette arbejde, der er foregået i regi af Det Nationale Begrebsråd for Sundhedsvæsenet, indholdsbestemmes 38 udvalgte begreber inden for sundhedsområdet. Udvalget af begreber afspejler arbejdets placering i Sundhedsstyrelsen. Under begreberne ‘forebyggelse’ og ‘sundhedsfremme’ fremhæves det bl.a., at disse begreber i dag bruges som “… sideordnede for at synliggøre forskellige indsatser for at opnå sundhed” (Sundhedsstyrelsen, 2005: 27). Som citatet understreger, lægges der vægt på at opfatte de to begreber som forskellige, og at denne forskellighed placerer dem som sideordnede begreber (til forskel fra fx det, at det ene begreb er overordnet i forhold til det andet).
Med hensyn til forskellen mellem de to begreber fremhæves det for det første, at forebyggelse sigter mod at undgå noget uønsket (ulykker, sygdom m.m.), mens sundhedsfremme i højere grad handler om fremme den enkeltes sundhed og skabe muligheder for at mobilisere resurser og handlekompetence hos borgere og patienter. Hvad angår den pædagogiske dimension fremhæver dokumentet en klar skelnen, idet der under sundhedsfremme står, at “Sundhedsfremmende indsatser er deltagerorienterede og dialogbaserede og kan være målrettet såvel enkeltpersoner som befolkningsgrupper” (Sundhedsstyrelsen, 2005: 49). Til sammenligning nævnes der intet om deltagelse, dialog, brugerinvolvering o.l. i afsnittet om forebyggelse. Også med henblik på målet for sundhedsarbejdet tilkendegives der en klar forskel mellem sundhedsfremme og forebyggelse. I forlængelse af Ottawa Charterets fokus på empowerment lægges der bl.a. op til at arbejde med udvikling af handlekompetence inden for sundhedsfremme:
I sundhedsfremmearbejdet vendes opmærksomheden væk fra sygdom og over mod sundhed. Der fokuseres på mobilisering af ressourcer, handlekompetencer og mestringsstrategier frem for på risici. (Sundhedsstyrelsen, 2005: 49).
De samme tendenser ses i en af de senere års debatbøger om sundhedsfremme, bogen Sundhedsfremme i teori og praksis (Jensen og Johnsen 2000). Bogen har på spændende vis opsamlet erfaringer fra en række kurser med sundhedsprofessionelle om sundhedsfremme og forebyggelse. Konklusionerne samles som en række teser, og under tesen om ‘sundhedsfremme og forebyggelse’ hedder det bl.a., at “Sundhedsfremme og forebyggelse er to forskellige ting. Mål og midler i sundhedsfremme og forebyggelse er forskellige” (Jensen og Johnsen, 2000: 7). Videre hedder det:
Arbejdet (med sundhedsfremme) er kort sagt baseret på mulighedstænkning, drevet af håb, domineret af et nedefra-og-op-perspektiv […] Arbejdet (med forebyggelse) er kort sagt baseret på risiko-tænkning, drevet af frygt, domineret af eksperter og et oppe-fra-og-ned perspektiv. (Jensen og Johnsen, 2000: 7 (mine parenteser)).
I bogen gøres der desuden opmærksom på, at sundhedsfremme – til forskel fra forebyggelse, der ifølge bogen har tendens til at blive et anliggende for eksperterne – er forankret i folks følelser og hverdagsliv. Bogen fanger uden tvivl en vigtig tendens i den dominerende diskurs inden for sundhedsområdet. En diskurs, der illustreres af Sundhedsstyrelsens dokument om terminologier, og som også afspejles i den internationale litteratur. På den ene side står sundhedsfremme som en tænkning og en begrebsramme, der handler om deltagerinvolvering og kompetenceudvikling, mens forebyggelse på den anden side drejer sig om eksperternes forsøg på at påvirke/manipulere folks adfærd i den korrekte, sunde retning.
Med andre ord lægges der i den dominerende diskurs op til to fundamentalt forskellige arbejdsmetoder inden for forebyggelse og sundhedsfremme. De er imidlertid forskellige i forhold til to aspekter. Det første drejer sig om forskelligheden i forhold til mål og fokus, hvor sundhedsfremme handler om at styrke resurser og handlekompetence, mens forebyggelse handler om at undgå eller mindske risici. Det andet aspekt omhandler selve arbejdsmetoden – eller den pædagogiske dimension i arbejdet – og her vægtes deltagerorienterede processer inden for sundhedsfremme, mens dette ikke nævnes under forebyggelse, hvor der ofte sættes fokus på et adfærdsorienteret perspektiv.
Ovenstående indikerer, at der er tale om et paradigmeskifte, når vi skifter blikket fra forebyggelse til sundhedsfremme, altså et paradigmeskifte fra ‘top down’ mod ‘bottom up’. Spørgsmålet er imidlertid, om denne skelnen er frugtbar, og om det giver mening og er frugtbart at tilsidesætte principper om involvering og udvikling af handlekompetence, når der arbejdes med forebyggelse. Og i den forbindelse bliver det også interessant at se, hvorvidt den skarpe skelnen mellem de to begreber giver mening, når blikket vendes mod praksis. Senere i kapitlet præsenteres to forskningsintegrerede udviklingsprojekter, hvor fokus netop har været på udvikling af nye metoder i praksis inden for både sundhedsfremme og forebyggelse. Men inden da skal den sundhedspædagogiske tilgang til arbejdet med sundhed kort præsenteres.
Sundhedspædagogiske kernebegreber
Flere forfattere har beskrevet sundhedspædagogiske tilgange, bl.a. Glinsvad (2006), som giver eksempler på teoretiske retninger og arbejdsmetoder, der relaterer sig til det sundhedspædagogiske område. Bl.a. nævnes Banduras ‘social cognitive theory’ (Bandura, 1986) og Antonovskys teori om ‘Sense of Coherence’ (Antonovsky, 2000). Udgangspunktet for fremstillingen er, at sundhedspædagogik drejer sig om ændring af livsstil inden for traditionelle sundhedstemaer:
I sundhedspædagogisk perspektiv er livsstilen imidlertid mål for indsatsen. Traditionelt fokuseres på fem livsstilsområder: tobak, alkohol, kost og motion, svær overvægt og trafikulykker. (Glinsvad, 2006: 108).
Dette kapitel bygger imidlertid på et bredere syn på sundhedspædagogikkens opgave, hvor det indgår som central præmis, at sundhed både påvirkes fra livsstil og levevilkår, og at sundhedspædagogik derfor må sigte mod forandring inden for begge felter. Endvidere sigter sundhedspædagogik mod udvikling af kompetence til at kunne handle for at fremme sundhed – både som enkeltperson og i fællesskab med andre. Sammenfattende kan en sådan sundhedspædagogisk tilgang præsenteres ud fra følgende række af argumenter (Jensen, 2009a):
1. Sundhedspædagogik handler om at skabe sundhedsmæssig forandring og forbedring inden for livsstil og levevilkår.
2. Disse forandringer skabes via individuelle eller fælles handlinger, hvori den pågældende målgruppe deltager aktivt og med egne visioner og forslag.
3. Målgruppens handlinger iværksættes på baggrund af deres handlekompetence.
4. Målgruppens handlekompetence udvikles og kvalificeres på baggrund af en dialog med en professionel.
I det følgende præsenteres denne sundhedspædagogiske tilgang ud fra kernebegreberne ‘handlekompetence’, ‘viden’, ‘deltagelse’ og ‘handling’ (se fx Jensen, 2009a) for en uddybning). Det er et fællestræk ved de begreber, der præsenteres, at de i de senere år har opnået stor popularitet, men samtidig sjældent defineres eksplicit. I stedet anvendes de ofte på så generelle og upræcise måder, at de skaber mere forvirring end egentlig klarhed. Derfor sigter kapitlet mod at lægge op til en præcis og nuanceret diskussion af, hvordan disse begreber kan opfattes og anvendes.
Handlekompetence
Handlekompetence indgår i den sundhedspædagogiske tilgang som et centralt begreb, idet begrebet har status som målkategori. Udviklingen og populariteten af handlekompetencebegrebet har bl.a. været båret frem i kølvandet på en stigende kritik af traditionelle adfærdsmodificerende og moraliserende tilgange (med svage eller manglende resultater). Disse kritiske strømninger har bidraget til udviklingen af en række af demokratiske og deltagerorienterede alternativer. Handlekompetence er et sådant alternativ, men også andre kan nævnes: ‘Empowerment’ (Tones & Tilford, 2001), ‘Health