De supplerer hinanden.
Kan ej udskilles.
Sundhedsfremme er forebyggende både psykisk og fysisk.
I spørgeskemaet blev alle desuden bedt om at beskrive, hvad de har erfaret virker i praksis: Hvornår lykkes en indsats, hvad sker der, hvad gør du/I, hvad gjorde den ældre? (Roesen et al., 2006a). Den ældres eget initiativ og aktive deltagelse fremhæves på tværs af de involverede faggrupper, som helt afgørende for succesfuld intervention, hvad følgende citater illustrerer:
Jamen jeg synes de situationer, hvor man kan sige, at det lykkes, det er der hvor borgeren har haft et mål, der handler om noget, man direkte kan afprøve og se, at gud nu har jeg gjort det selv, det er nu jeg er i stand til at udføre den her ting til min egen tilfredshed. (Roesen et al., 2006a: 32).
Jeg kan se, at de ligesom, det kan man også godt lide selv, at man ikke har fået noget trukket ned over sig. Nogen andre har kommet og sagt, nu kommer vi i dit hjem og vi gør det og det, hvis man på en måde kan få det vendt, så de selv udtrykker det behov. Måske når man udtrykker behovet, så har man også erkendt det. (Roesen et al., 2006a: 34).
Det viste sig at være en generel erfaring, at ældre udvikler ejerskab ved at deltage aktivt, og at deltagelse og ejerskab både er centralt, når man vil undgå noget (altså den forebyggende og behandlende dimension af praksis), og når man ønsker at fremme noget (altså i forbindelse med den sundhedsfremmende dimension).
Projektet med skolesundhedsplejen satte ligeledes fra starten fokus på sammenhænge mellem forebyggelse og sundhedsfremme, og alle kommunens 170 sundhedsplejersker blev bedt om at udfylde et spørgeskema om deres praksis i forhold til bl.a. disse begreber. Spørgeskemaerne blev udfyldt undervejs på workshops på fire dage, som alle sundhedsplejerskerne deltog i. Desuden er der foretaget enkelte supplerende interviews af individuelle sundhedsplejersker.
Resultaterne peger for det første på, at sundhedsplejerskerne refererer til den teoretiske diskurs om forebyggelse og sundhedsfremme, som blev skitseret indledningsvis i kapitlet. Det er karakteristisk, at deres overvejelser ofte foregår på et generelt plan, hvor der refereres til den dominerende ‘trend’ i den sundhedspædagogiske diskussion: “Forebyggelse tager mere udgangspunkt i ekspertviden, og sundhedsfremme tager udgangspunkt i den, man står og taler med – i menneskets behov og ønsker.” (Wistoft et al., 2005: 20). Der tegner sig endvidere et billede af, at sundhedsfremme handler om alt det nye, smarte og moderne, mens forebyggelse gøres til det gammeldags. Den i indledningen skitserede diskurs har bidraget til en marginalisering af forebyggelsen. Dette kan illustreres af et par udvalgte citater (Wistoft et al., 2005: 23):
Forebyggelse har fået en negativ klang, så nu har vi lært, vi skal kalde det sundhedsfremme.
Sundhedsfremme er finere.
Forebyggelse er et fy-ord.
Diskussionen får dog et væsentligt andet indhold, når sundhedsplejerskerne spørges til deres konkrete praksis med børn og unge i skolen, og når der fx tages udgangspunkt i konkrete eksempler og metoder, som ‘Du bestemmer’ og ‘Aktive vurderinger’. I forbindelse med disse konkrete eksempler giver det ikke mening at skelne så skarpt, og sundhedsplejerskerne trækker ingen klare grænser mellem, hvornår de i praksis arbejder forebyggende, og hvornår de arbejder sundhedsfremmede:
I min praktiske verden lapper de to begreber ind over hinanden, og jeg har svært ved at skille dem fra hinanden. (Wistoft et al., 2005: 22).
Det giver mening at forstå begreberne hver for sig, men det er en umulighed at arbejde isoleret med enten forebyggelse eller sundhedsfremme. (Wistoft et al., 2005: 22).
Endvidere peger sundhedsplejerskerne – som de professionelle inden for ældreplejen ovenfor gør det – på, at begreber som deltagelse og handling er vigtige inden for begge områder:
Jeg kan ikke se det umiddelbart giver nogen forskel, da det at arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme griber ind i hinanden i sundhedsplejen, som forhåbentlig bygger på dialog. (Wistoft et al., 2005: 49).
I det daglige tænker jeg ikke så meget over forskellen, men fokuserer på selve deltagelsen. (Wistoft et al., 2005: 49).
På baggrund af de to projekter, hvor der er spurgt ind til de professionelles praksiserfaringer, tegner der sig således et billede af, at forebyggelse og sundhedsfremme – på trods af at de kan have forskelligt sigte – ikke nødvendigvis tilhører forskellige paradigmer, og at et begreb som deltagelse er et frugtbart nøglebegreb inden for begge områder.
I den tilknyttede udviklingsfase, der strakte sig over en periode på knap et år, arbejdede 16 sundhedsplejersker og 9 professionelle inden for ældreplejen med at udvikle, afprøve og dokumentere nye arbejdsmetoder inden for sundhedsplejen. Også her blev konklusionen, at det ikke giver mening at skelne mellem forebyggelse og sundhedsfremme som to forskellige tilgange med hver deres pædagogiske og metodiske dimensioner.
Uanset om man arbejdede med sundhedstemauger på en skole, med udsatte børn og unge eller med ensomhed blandt ældre, var deltagelse og handlingsorientering centrale elementer inden for både forebyggelses- og sundhedsfremmetemaer. Et par citater fra projekterne med sundhedsplejerskerne illustrerer denne pointe:
Jeg oplevede, at min nu afprøvede sundhedspædagogiske metode, som jeg kalder ADMD (anerkendelse, deltagelse, medinddragelse og dialog), viste mig, hvad eleverne er optagede af i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. (Roesen et al., 2006b: 158).
I alle de sammenhænge, vi har været involveret i, har vi hverken fundet det nødvendigt eller frugtbart at skelne mellem sundhedsfremme og forebyggelse. De værdier, vi har lagt frem om deltagelse, ejerskab og handling, har været relevante inden for hele det sundhedsmæssige område. (Roesen et al., 2006b: 38).
I et projekt erstattede man de almindelige sundhedssamtaler, som sundhedsplejersken normalt indkalder til, med ‘Den åbne dør’, hvor de børn og forældre, der selv ville snakke med sundhedsplejersken om et givet problem, blot skulle møde op hos sundhedsplejersken (Duer og Larsen, 2006). Det viste sig her, at mange af de børn, som i forvejen var kendt af sundhedsplejersken som ‘problembørn’, dukkede op – ofte ifølge med deres forældre. I forhold til de skitserede sundhedspædagogiske kernebegreber var der således tale om en udstrakt grad af deltagelse, hvor deltagerne selv tog initiativ til at ‘deltage’, men at sundhedsplejersken herefter gik ind og støttede aktivt i forhold til at udvikle løsningsmuligheder. Flere af de skitserede deltagelseskategorier fra figur 2 var med andre ord i brug i de konkrete enkelte forløb, og de involverede sundhedsplejersker har anvendt figuren til at redegøre for, hvordan projekterne involverede forskellige former for deltagelse.
Desuden var der både tale om individuelle og fælles handlinger – det sidste, når børnene henvendte sig sammen med deres forældre. Endelig befandt forløbene sig i grænsefladerne mellem sundhedsfremme og forebyggelse (og behandling), hvor forældre og børn fx ofte kom med problemer, som de gerne ville have gjort noget ved eller ville undgå udviklede sig.
Erfaringerne fra de ni forskellige udviklingsprojekter med ældre peger også på, at man inden for både sundhedsfremme og forebyggelse må involvere de ældre i processerne, hvis de skal have nogen effekt:
Det afgørende er ikke, om man arbejder sundhedsfremmende eller forebyggende, men at man samarbejder med ældre ud fra den konkrete ældres subjektive sundhedsforståelse, ressourcer og mål. (Roesen et al. 2008: 124).
Udviklingsarbejdet viser desuden, at den ældre tilsyneladende passiviseres, den ældre lukker sig for de professionelle – hvis aktiviteterne iværksættes som de rene ‘top down’ processer. (Roesen et al., 2008: 128).
De to projekter ovenfor giver anledning til en revurdering af den måde, som de to begreber sundhedsfremme og forebyggelse blev præsenteret på indledningsvis. For det første peger de på,