Tabel 1: Fem væsentlige ideologiske indflydelser på mænds involvering i familieplanlægning (Sternberg, 2002: 256).
Et par yderligere punkter bør afklares i forbindelse med Sternbergs analyse. For det første, at medicinsk diskurs ikke repræsenterer en ‘officiel’ medicinsk konsensus om præventionsmetoder, men snarere lægfolks perspektiver på, hvad nogle af mændene selv opfatter som ‘medicinske temaer’. Tilsvarende refererer begrebet pro-feministisk diskurs til en anerkendelse blandt nogle af mændene af kvinders rettigheder – en anerkendelse, der er i overensstemmelse med den ‘officielle’ position, der er indlejret i idéen om vestlig progressiv diskurs.
Det er værd at bemærke, at magt er centralt i de skitserede diskurser, og flere forfattere har beskrevet den katolske religion, patriarkatet og medicin som eksempler på dominante ideologier. De Kadt (1982) refererer også til feminisme som en radikal ideologi, der udfordrer de tre øvrige magtpositioner.
Medicinsk diskurs og ‘forebyggelsesmodellen’
Den nyere historie inden for sundhedsfremme har været præget af en kamp for at lægge afstand til den medicinske model, der har domineret det 20. århundredes diskurs om sundhed og sygdom. Nogle vil dog indvende, at dette brud er mere evident på det retoriske plan end i praksis (Kelly og Charlton 1995). Senere i dette kapitel sammenlignes den dominerende forebyggelsesideologi med empowermentideologien. Foreløbig sammenfattes centrale karakteristika ved forebyggelsesmodellen, som er afledt af en generel medicinsk model. For at opsummere er den Medicinske model afledt af følgende ideologiske overbevisninger (Tones og Green 2004: 21):
• et mekanistisk syn på kroppen
• tanke/krop-dualisme
• sygdom som produkt af kroppens – eller en del af kroppens – uhensigtsmæssige funktion
• et fokus på patogenese – dvs. årsager til sygdom
• jagten på sygdommes kausale forløb og fokus på mikro-kausalitet
• påvisning af, hvordan forskellige sygdomme har specifikke årsager.
Forebyggelsesmodellen er grundlæggende baseret på en medicinsk og til en vis grad på en videnskabelig opfattelse. Derfor er den uadskilleligt forbundet med biomedicin og medicinsk praksis. Den har fælles ideologisk udspring med den medicinske professions magt og autoritet.
Medicinens dominans har i sig selv været genstand for en ekstensiv sociologisk kritik, for eksempel dens rolle som støtte for et kapitalistisk værdisystem (Doyal og Pennell 1979; Navarro 1976); dens monopolisering af sundhedsvæsenet (De Kadt, 1982); ‘vare-gørelsen’ af sundhed (Illich 1976) og opretholdelse af kønsbetingede magtstrukturer i samfundet (Doyal og Pennell 1979). Anvendelsen af den medicinske model inden for sundhedspædagogik og sundhedsfremme resulterer derfor ikke kun i fokus på sygdomsforebyggelse, men også i anvendelsen af en række andre ideologiske komponenter fra den medicinske model.
Forebyggelsesmodellen inden for sundhedsfremme
På det tekniske niveau har modellen traditionelt behandlet tre forebyggelsesniveauer:
• Primær forebyggelse – sigter mod at forebygge udviklingen af nye tilfælde af en sygdom ved at reducere udsættelse for kausale risikofaktorer.
• Sekundær forebyggelse – sigter mod at reducere konsekvenserne af sygdom og øge chancen for helbredelse gennem tidlig diagnose og behandling – ofte som resultat af screeningprogrammer.
• Tertiær forebyggelse – sigter mod at standse udviklingen eller reducere komplikationerne af opstået sygdom gennem effektiv behandling og rehabilitering.
Historisk er forebyggelsesmodellen blevet associeret med interventioner inden for sundhedspædagogik. De tre interventionsniveauer præciseres i Tabel II nedenfor.
| Primær forebyggelse: Overtale individer til at tilegne sig en sund livsstil og reducere udsættelse for risici. Overtale individer til at bruge forebyggende tilbud som vaccination. |
| Sekundær forebyggelse: Overtale individer til at deltage i screeningsprogrammer. Skabe opmærksomhed om tidlige tegn og symptomer på sygdomme. Overtale folk til at søge tidlig behandling. |
| Tertiær forebyggelse: Overtale folk til at følge behandling. Overtale folk til at følge rådgivning om genoptræning. Opfordre til at vende tilbage til en hensigtsmæssig livsstil. |
Tabel 2. Forebyggelsesniveauer og mål for sundhedspædagogik. Adapteret fra Tones, K. and Green, J. (2004: 22).
Udfordring af forebyggelsesmodellen
En substantiel kritik af forebyggelsesmodellen går på, at den typisk anlægger et snævert fokus på risiko – hvad enten dette ses som en egenskab ved individer eller som en ekstern trussel (Peterson og Lupton 1996). Der er med andre ord stor sandsynlighed for, at de bredere sociale og miljømæssige betingelser for sundhed – og sygdom – ignoreres. Bortset fra utilstrækkeligheden ved dette snævre fokus er den overordnede tilgang uetisk. Kritikerne af forebyggelsesmodellen har beskrevet dens betoning af det individuelle ansvar som ‘victim blaming’. Selv om de væsentligste årsager til dårligt helbred skyldes faktorer som fattigdom og ulighed, så pålægges de ‘usunde ofre’ for det sociale system selv skylden for deres sygdomme.
Mens ingen benægter, at det er vigtigt at forebygge sygdomme, så er forebyggelsesmodellen alligevel blevet alvorligt udfordret af en række grunde – såvel ideologiske som praktiske. Ivan Illichs (1976) berømte kritik var centreret om udbredelsen af medicinsk kontrol til mere almene områder af menneskets liv og erfaring. Han argumenterede for, at denne proces, hvor livet i al almindelighed medikaliseres, resulterede i en såkaldt social iatrogenese, hvorved nye, substantielle livsområder bringes ind under eksperternes domæne og kontrol og væk fra ens egen. Kelleher, Gabe og Williams (1994: xii) har en tilsvarende pointe, idet de bemærker, at dette, sammenholdt med svækkelsen af religionens rolle, har ført til:
[…] doctors being cast more and more in the role of secular priests whose expertise encompassed not only the treatment of bodily ills but also advice on how to live the good life, and judgments on right and wrong behaviour.
Endvidere underminerer anerkendelsen af eksperters autoritet over livsområder, som almindeligvis er blevet håndteret af individer og familier, tilliden til individers og fællesskabers evne til at tage ansvar for deres eget helbred. Derved sker der en ‘dis-empowering’ af fællesskaberne og kulturerne. Illich refererede til dette som kulturel iatrogenese, som han betegnede som en proces, der (Illich 1976: 42):
[…] destroy(ing) the potential of people to deal with their human weaknesses, vulnerability, and uniqueness in a personal and autonomous way.
Som Bunton og Burrows (1995) fastslår, skaber presset fra medikalisering et nådesløst pres for at forbedre sundhed. Denne overfokusering på at forblive sund er blevet benævnt ‘healthism’ – et begreb, der tilskrives Crawford, som definerer det som (Crawford 1980: 368):
[…]