Som bemærket ovenfor er der således uoverensstemmelse mellem den medicinske model og de to væsentligste principper for sundhedsfremme – lighed og empowerment. Dets individualiserede fokus og manglende opmærksomhed på de sociale og miljømæssige faktorer, der har betydning for sundhed, kan i sig selv bidrage til at øge ulighed, idet fremskridt i sundhed nødvendigvis vil være størst hos de mennesker, der har nemmest ved at foretage ændringer i kraft af deres relativt fordelagtige sociale position.
Selv om der er argumenteret for, at en forebyggelsesmodel ikke er i overensstemmelse med værdigrundlaget for sundhedsfremme, bør det alligevel understreges, at forebyggelsen af sygdom er et efterstræbelsesværdigt mål i sig selv. Alligevel er det klart, at anvendelsen af empowermentmodellen inden for sundhedsfremme ikke blot har egne iboende værdier – fx i forhold til at hjælpe mennesker til at opnå en større grad af kontrol over deres liv – den er i sidste ende også mere effektiv i forhold til forebyggelse af sygdom.
En anden – mere praktisk – udfordring omhandler den såkaldte ‘victim-blaming’-tilgang i forebyggelsesmodellen for sundhedsfremme. Kort sagt fremhæver et snævert fokus på forebyggelse individets ansvar for sine valg i forhold til sundhed, men ignorerer de sociale, miljømæssige og politiske faktorer, der former og betinger valg af adfærd. Disse socio-miljømæssige påvirkninger er af afgørende vigtighed, og sundhedsfremme vil – alt andet lige – vise sig at være ineffektiv, såfremt disse faktorer ignoreres.
Sundhedsfremme, sundhedspædagogik og politisk magt
Den centrale påstand i dette kapitel er, at en forebyggelsesmodel ikke bør udgøre det primære rationale for sundhedsfremme; men at sundhedsfremme i stedet bør baseres på en empowermentmodel. Inden vi undersøger de ideologiske og strategiske aspekter af empowerment, er det imidlertid vigtigt at gøre nogle flere overvejelser om karakteren af sundhedspædagogik og dennes relation til sundhedsfremme. Skønt begge begreber er komplekse og problematiske, indkredses relationen af følgende enkle formel (Tones og Green 2004: 14):
Sundhedsfremme = Sundhedspædagogik × Sundhedspolitik.
Det er kort fortalt nyttigt at definere sundhedsfremme som en overordnet aktivitet, der omfatter sundhedspædagogik og sundhedspolitik. Sundhedspædagogik refererer til enhver aktivitet, der resulterer i sundheds- eller sygdomsrelateret læring, mens sundhedspolitik (‘Healthy Public Policy’) er et begreb, der bl.a. er blevet brugt af WHO for at referere til implementeringen af offentlige politikker, der sigter mod at fremme sundheden. For eksempel er det for at undgå trafikulykker mere effektivt (og etisk) at vedtage love, der skaber sikre omgivelser, end det er blot at forsøge at overtale folk til at køre forsigtigt, overholde hastighedsgrænserne etc. Denne relation mellem pædagogik og politik betragtes som værende multiplikativ snarere end blot additiv.
Udviklingen og implementeringen af offentlig sundhedspolitik involverer naturligvis typisk magt og magtpolitik, og mange skjulte interesser vil iværksætte initiativer for at udfordre og forhindre implementeringen af tiltag, der truer deres organisation og dens profit. Som Corwin (1978) påpeger, stammer magt fra mange kilder; og han identificerer fx følgende tre former:
1. social magt – baseret på faktorer som prestige, familiestatus, livsstil og forbrugsmønstre
2. økonomisk magt – baseret på en gruppes relation til produktionsmåden, dens stilling på arbejdsmarkedet og generelle livschancer
3. politisk magt – baseret på tilhørsforhold til partier, offentlige strukturer m.m.
En væsentlig udfordring for sundhedsfremme er derfor at hjælpe samfundet til at kontrollere de sociale, økonomiske og politiske magtstrukturer, der skader sundheden. Kort sagt vil succes i sidste ende afhænge af at udvikle empowerment hos folk, der mangler magt og indflydelse. I forlængelse heraf understreger de fleste af de centrale erklæringer, som WHO har publiceret siden starten på Sundhed For Alle i år 2000, vigtigheden af, at individer opnår kontrol over deres liv og sundhed (WHO 1984; 1986; 1988). Hvis vi tager udgangspunkt i WHO’s ideologi, står to centrale spørgsmål tilbage: Hvordan kan folk, der mangler magt blive mere magtfulde og reelt opnå en rimelig grad af kontrol over deres liv? Hvordan kan de konkurrere med og modstå pres fra dem, der allerede har magt? Kort sagt: Hvordan udvikles empowerment?
Sammenhængen mellem individuel og kollektiv empowerment
Hvis målet er, at individerne træffer beslutninger på baggrund af empowerment, så vil undervisning og pædagogik kun have begrænset effekt, med mindre der findes et støttende miljø. Selv om det er vigtigt at støtte individer ved at give dem information, ved at øge deres selvværd og ved at give dem hensigtsmæssige færdigheder, er der risiko for, at dette blot ender som en sminket udgave af ‘victim-blaming’. Individuelle empowermentstrategier må derfor virke parallelt med udvikling af sundhedspolitiske tiltag. Derfor kendetegnes en empowermentmodel for sundhedsfremme ikke kun af empowerment af individer, men også af de fællesskaber, individerne tilhører.
Det siger sig selv, at pres fra fællesskabet kan være mere effektivt til at frembringe politisk forandring i forhold til det generelle fysiske, socio-økonomiske og kulturelle miljø end fra individer, der arbejder på egen hånd. Et antal centrale kendetegn ved kollektiv empowerment er blevet identificeret: for eksempel en fællesskabsfølelse, dvs. en terapeutisk oplevelse af at høre sammen med andre medlemmer af samfundet, som samtidig direkte bidrager til en følelse af trivsel. Et engelsk sundhedspolitisk dokument (Department of Health 2002) oplister følgende karakteristika ved et sundt fællesskab/samfund:
• mangfoldighed og lokale særpræg værdsættes
• alle værdsættes ligeligt, uanset race, alder eller køn
• folk er ansvarlige borgere og støtter hinanden
• der er nem adgang til de daglige nødvendigheder, inklusive gode ansættelsesmuligheder, tilstrækkelige butikker og en høj kvalitet af offentlige ydelser
• det er et sted, folk kan lide at være – og hvor de kan deltage og gør det
• der er trygt og miljømæssigt sundt
• der er gode sunde boliger til rådighed
• der findes gode transportforbindelser
• der er gode muligheder for leg og fritidsaktiviteter.
Et sådant samfund vil per definition besidde det, der er blevet kaldt social kapital. Det er imidlertid uklart, hvordan en sådan utopisk tilstand kan opnås uden slagkraftig politisk handling – handling, som sandsynligvis vil blive modarbejdet af de rige og magtfulde grupper, der har fordel af status quo. Kollektiv empowerment er givetvis vigtigt – ligesom individuel empowerment er det. Imidlertid må der anlægges et mere sammenhængende perspektiv, og Figur 2 forsøger at identificere de væsentligste kendetegn ved en sådan sammenhængende empowermentmodel.
Figur 2. An empowerment model of health promotion. (I: Tones, K. and Green, J. (2004): Health Promotion: Planning and Strategies. Sage: London, s. 37.
Empowermentmodellens centrale dynamik er samspillet mellem undervisning/uddannelse og sundhedspolitik. Udviklingen og implementeringen af politike tiltag er den essentielle forberedelse til etableringen af et sundhedsfremmende miljø. Som vi bemærkede ovenfor, er der tale om en multiplikativ relation i formlen sundhedsfremme = sundhedspædagogik x sundhedspolitik. Undervisningens empowerment-funktion styrker ikke blot individets evner til sundhedsrelateret handling, men bidrager også i høj grad til etableringen af sund offentlig politik.
Sundhedspædagogik