• radiologisch können oberflächlich demineralisierte Bereiche mit „halbkreisförmigem“ Verlauf wie tiefere Läsionen aussehen (Abb. 37).
Radiologische Klassifikationen
Radiologische Befunde von Zahngewebe im approximalen Bereich wurden viele Jahren anhand der Klassifikation von Lutz und Marthaler (L&M) aus dem Jahr 1966 untersucht. Diese Klassifikation sieht 4 Stadien vor, die je nach radiologischer Größe der Läsion mit D1, D2, D3 und D4 bezeichnet werden: D1 bei Beteiligung der äußeren Schmelzhälfte, D2 bei Beteiligung der äußeren und inneren Schmelzhälfte, D3 bei zusätzlicher Beteiligung der äußeren Dentinhälfte und D4 bei zusätzlicher Beteiligung der inneren Dentinhälfte (Abb. 38).
Eine neuere Klassifikation mit der Bezeichnung E–D unterteilt anders als die Klassifikation von L&M das Dentin in drei Drittel. Zudem unterscheidet sie sich dadurch, dass die Bezeichnung „E“ für die radiologische Beteiligung des Schmelzes und die Bezeichnung „D“ für die Beteiligung des Dentins verwendet wird, wenn diese im radiologischen Befund der kariösen Läsion festgestellt wird25–27 (Abb. 39).
Abb. 35a–d Schematische Darstellung der „3-Drittel-Regel“: Wenn die bukkopalatinale Breite der Läsion mindestens 1/3 der Gesamtbreite beträgt, ist sie auf dem Röntgenbild eher sichtbar; wenn die Läsion weniger breit ist, ist sie schwieriger zu sehen.
Abb. 36a Bissflügelaufnahme rechts. Da einige devitalisierte Zähne vorhanden waren, wurde am selben Tag auch eine intraorale Röntgenaufnahme von 14 und 46 angefertigt.
Abb. 36b Periapikale Röntgenaufnahme von 46: Trotz der Überlappung sind die kariösen Läsionen an Zahn 47 mesial und 35 distal besser sichtbar. Dies lässt sich mit der „3-Drittel-Regel“ erklären: Die andere Neigung des Röntgenstrahls hat die Proportionen zwischen dem gesunden und dem demineralisierten Gewebe verändert.
Abb. 37 Schematische Darstellung, wie es zu einem überbewerteten Röntgenbild kommen kann: In diesem Fall sieht eine sehr großflächige, zirkumferenzielle, oberflächliche Demineralisierung (White Spot) (B) radiologisch einer Läsion mit Dentinbeteiligung (A) ähnlich.
Abb. 38a–d Schematische und radiologische Darstellung der Klassifikation von Lutz und Marthaler.
Abb. 39a–e Schematische und radiologische Darstellung der „E–D“-Klassifikation.
Die Leserinnen und Leser mögen sich fragen, welchen Nutzen eine neue Klassifikation hat. Wie bereits erwähnt und wie sich auch im Folgenden zeigen wird, bedeutet eine Demineralisierung von Zahngewebe nicht notwendigerweise, dass eine Kavitation besteht. In-vivo-Beurteilungen bei Patienten27 haben in der Tat gezeigt, dass bei bleibenden Zähnen je nach radiologischer Beteiligung („E–D“-Klassifikation) folgende Wahrscheinlichkeitsraten für eine Kavitation bestehen:
• E1: 0 %;
• E2: 10,5 %;
• D1: 40,9 %;
• D2–D3: 100 %.
Wie wichtig diese modernere Klassifikation tatsächlich ist, liegt auf der Hand: In der L&M-Klassifikation beinhaltet das Stadium D3 auch die Beteiligung eines Teils des mittleren Dentindrittels. Dieses entspricht dem Stadium D2 der „E–D“-Klassifikation, welches immer mit einer Kavitation verbunden ist. Welche Bedeutung hat dieser besondere Unterschied? Wenn keine Kavitation besteht, können minimalinvasive Maßnahmen in Betracht gezogen werden, die nicht unbedingt eine klassische Restauration für die Läsion vorsehen!28
Dieses Verfahren basiert auf der Verwendung eines Diodenlasers, der in der Lage ist, Anzeichen für eine Aktivität kariogener Bakterien in den Fissuren zu erkennen (Abb. 40).20
Abb. 40 Detailaufnahme des Arbeitsendes mit dem Diodenlaser.
Die Methode liefert ein numerisches und folglich leicht aufzuzeichnendes Untersuchungsergebnis (Abb. 41). Daher ist sie besonders für die regelmäßige Kontrolle bei Verdacht auf Läsionen im Bereich von Fissuren, Grübchen und Foramina caeca bei Patienten mit geringem Risiko indiziert, d. h. dort, wo eine tiefe Fissur oder eine nicht mehr aktive Initialläsion als „vertrauenswürdig“ angesehen wird und deshalb nicht restauriert, sondern lediglich in sehr regelmäßigen Abständen kontrolliert wird (Abb. 16).
Wenn im Laufe dieser regelmäßigen Kontrollen das dem betreffenden Bereich zugeordnete numerische Ergebnis konstant niedrig und unverändert bleibt (oder kaum schwankt), kann man davon ausgehen, dass dieser Bereich frei von aktiver Karies ist. Falls das numerische Ergebnis im Vergleich zu den früheren Ergebnissen einen deutlichen Anstieg oder eine steigende Tendenz aufweisen sollte, kann man eher von einer kariösen Aktivität im untersuchten Bereich ausgehen.Die von dem Gerät gelieferten Werte variieren von 0 bis 99. Auf der Grundlage histologischer Untersuchungen können die Ergebnisse folgendermaßen interpretiert werden:29
• von 0 bis 5: gesundes Gewebe;
• von 6 bis 14: Demineralisierung des äußeren Schmelzanteils;
• von 15 bis 20: Demineralisierung des äußeren und inneren Schmelzanteils;
• von 21 bis 99: Läsion des Dentins.
Wie die anderen diagnostischen Untersuchungsmethoden ist auch die Laserfluoreszenz nicht ohne Einschränkungen:21,29,30
Abb. 41 Numerisches Untersuchungsergebnis.
• Bei starken Verfärbungen, Plaque oder Zahnstein wird das Ergebnis verfälscht;
• bei sehr tiefen Fissuren kann es vorkommen, dass der Laserstrahl nicht in der Lage ist, die Läsion korrekt zu interpretieren;
• das Untersuchungsergebnis kann bei zu feuchtem oder zu trockenem Milieu verfälscht werden;
• geringe Sensitivität (Risiko falscher positiver Befunde);
• Anschaffungskosten des Geräts.
Die durch „Verschmutzungen“ in den Fissuren bedingten Einschränkungen können reduziert werden, indem man immer das gleiche Protokoll für die Vorbereitung des zu untersuchenden Bereichs anwendet, wie z. B.:
• 7 Sekunden Reinigung der Oberfläche mit Airflow mit Pulver auf Glycin- oder Erythritol-Basis