Das Konzept der „Kausaltherapie“, das im Allgemeinen mit der Behandlung parodontaler Erkrankungen in Verbindung gebracht wird, ist eigentlich ein Konzept, das auf nahezu alle pathologischen Prozesse, einschließlich Karies, angewendet werden sollte.6 Es versteht sich von selbst, dass die Kausaltherapie die „Ursachen“ einer Erkrankung betreffen muss; in der Tat können Maßnahmen, die auf die bloße Behandlung der Folgen/Symptome abzielen, nur von geringem medizinischen Wert sein.
Abb. 1 Beispiel eines Parodontalstatus. Quelle: www.parodontalstatus.ch, School of dental medicine, Universität Bern, Schweiz.
Abb. 2 Röntgenstatus eines Patienten mit parodontaler Erkrankung (mit freundlicher Genehmigung von Dr. F. Manfrini, Riva del Garda).
Abb. 3 Sekundärkaries am Rand einer Kompositrestauration. Die kariöse Läsion hat sich nicht aufgrund der Restauration entwickelt, sondern weil vor oder unmittelbar nach der Restauration auf der betroffenen Fläche nichts getan wurde, um das Kariesrisiko zu reduzieren.
Abb. 4 Rezidivierende kariöse Läsionen, die sich apikal von zwei Restaurationen entwickelt haben, da der Biofilm in den Interdentalbereichen nicht entfernt wurde.
Zahnkaries ist eine übertragbare Erkrankung bakteriellen Ursprungs. Mit der physischen Beseitigung einer Läsion und dem Ersatz durch eine Restauration, eliminiert man nicht die Bakterien oder blockiert den kariösen Verlauf im restlichen Mund und an den Rändern der gerade hergestellten Restauration (Abb. 3, 4).7 Im Allgemeinen läuft die „Kausaltherapie“ nach einem Schema ab, das für alle medizinischen Fachgebiete fast gleich ist:
1. Diagnose.
2. Information und Aufklärung der Patienten über die Ursachen der Krankheit (z. B. um den Zusammenhang Ernährung – kariogener Biofilm – Säuren – Folgen verständlich zu machen).
3. Anleitung der Patienten, wie sie die in ihrer Zuständigkeit liegenden Ursachen unter Kontrolle bekommen können (z. B. Lebensstil, Rauchentwöhnung, Ernährung, Hygiene).
4. Direkte medizinische Maßnahme an den Ursachen, die beseitigt werden können, und an den Folgen (z. B. Entfernung von Überschüssen und Zahnstein, Restauration der kavitierten kariösen Läsionen).
5. Regelmäßige Nachuntersuchungen der betroffenen Patienten.
Die Leserinnen und Leser werden sicher verstehen, dass dieses Vorgehen dem eigentlichen Konzept der „Heilung“ der Erkrankung nahe kommt, d. h. der Reihe von Maßnahmen, die ausgehend von der Ätiopathogenese durchgeführt werden und deren Ziel die vollständige Beseitigung des bestehenden (Punkte 1 bis 5 des obigen Schemas) oder potenziellen Krankheitsprozesses (primäre Prävention) ist. Diese Maßnahmen kommen folglich auch bei der „Person“ zur Entfaltung und können als „Krankheitsmanagement“ definiert werden. Das „symptomatische Management der Folgen“ verdient sicherlich nicht die Bezeichnung „Heilung“: Diese nützliche und notwendige Maßnahme kann als „Behandlung“ bezeichnet werden (Maßnahme unter Punkt 4 des obigen Schemas). Nun dürfte der makroskopische Unterschied zwischen dem „Heilungsplan“ und dem „Behandlungsplan“ verständlich sein: Der „Heilungsplan“ umfasst auch all die medizinischen Maßnahmen, die nicht unbedingt im Heil- und Kostenplan enthalten sind und darauf abzielen, den Einfluss der Ursachen, welche die Krankheit „generieren“, zu eliminieren oder zu reduzieren (z. B. Überweisung des Patienten an ein Rauchentwöhnungs-Zentrum oder Empfehlung, ausreichend Flüssigkeit zu sich zu nehmen). Der „Behandlungsplan“ ist hingegen nichts anderes als eine sehr wichtige Liste von Maßnahmen, die in den zahnmedizinischen Einrichtungen durchzuführen sind.
Folgen von Karies und Begriffsdefinition
Im Bereich der Kariologie ist man sich darüber einig, dass die Begriffe „Karies“ (oder „Zahnkaries“) und „kariöse Läsion“ nicht austauschbar sind. Im Grunde wird „Karies“ nicht entfernt, sondern geheilt, während die „kariöse Läsion“ mit nicht-invasiven, minimalinvasiven oder invasiven Verfahren entfernt oder behandelt wird.4 Kariöse Läsionen sind im Übrigen sicherlich nicht der einzige Befund, der auf Karies zurückzuführen ist; abgesehen von den weiterreichenden Folgen im oralen (z. B. Kauprobleme), allgemeinen (z. B. Verdauungsprobleme) und psychischen Bereich (Beeinträchtigung der Ästhetik und des sozialen Lebens), kann Karies direkt oder indirekt die nachstehend (nicht unbedingt in chronologischer Reihenfolge) aufgelisteten Folgen an den Zähnen verursachen:
1. Demineralisierung der Oberfläche, nicht kavitierte kariöse Läsion (NCCL), White Spot (WS) (Abb. 5);
2. Brown Spot infolge der Einlagerung von Farbstoffen in den WS (Abb. 6);
3. Hyperämie der Pulpa;
4. kavitierte kariöse Läsion (CCL) (Abb. 7);
5. Obliteration der Pulpa (Abb. 8);
6. Pulpitis;
7. Vitalitätsverlust der Pulpa;
Abb. 5 Weißer, demineralisierter Bereich (WS) rings um eine verfärbte, nicht kavitierte Fissur.
8. partielle oder vollständige Kronenfraktur;
9. Zahnverlust (in der Regel Extraktion) (Abb. 9).
Karies oder „kariöse Erkrankung“ kann folglich als „pathologischer Infektionsprozess“ definiert werden, „der übertragbar ist und bei dem ein kariogener Biofilm die Demineralisierung der Hartgewebe des Zahnes bewirkt, wenn im oralen Milieu mehr pathologische Bedingungen als Schutzfaktoren vorhanden sind.“8 Unter Schutzfaktoren sind Bedingungen zu verstehen, die ein „remineralisierendes“ orales Milieu fördern, das für die Anlagerung von Molekülen günstiger ist als für deren Ablösung (Demineralisierung). Diese Faktoren können wie in Abbildung 10 schematisch dargestellt9 werden. Wenn überwiegend pathologische Bedingungen vorliegen, werden bestimmte Zahnflächen (auf denen der kariogene Biofilm ungestört gedeihen kann) für Demineralisierung empfänglicher als für Remineralisierung. Es sei angemerkt, dass Karies heutzutage auch als „Verhaltenspathologie mit bakterieller Beteiligung“ verstanden wird und im Verhalten des Wirtes die erste Ursache für die Schaffung eines idealen Umfelds für die Etablierung des kariogenen Biofilms gesehen wird. Die Übertragung kariogener Bakterienstämme (normalerweise durch Eltern oder andere Kinder) hat in den ersten Lebensmonaten/-jahren der Patienten die größte Bedeutung: In der Tat sollte Kariesprävention das Hauptziel haben, eine solche Übertragung im Kontext der durch die elterliche Erziehung erworbenen Verhaltens- und Ernährungsgewohnheiten zu vermeiden, unwahrscheinlich zu machen oder so weit wie möglich hinauszuzögern. Wie bei vielen Krankheiten bedeutet das bloße Bestehen von (in diesem Fall pathologischen) Risikofaktoren nicht notwendigerweise, dass die Krankheit besteht und aktiv ist. Man kann erst davon ausgehen, dass eine kariöse Erkrankung besteht, wenn kavitierte und nicht kavitierte „aktive“