Direkte Restaurationen im Seitenzahnbereich. Salvatore Scolavino

sich die Läsion rau an.

      Abb. 50 Derselbe White Spot, mittlerweile nicht mehr aktiv, nach 6 Monaten remineralisierender Maßnahmen.

      Wie bereits erwähnt steht das Erscheinungsbild der WSL in engem Zusammenhang mit ihrer Aktivität. Folglich kann das positive Ergebnis des Remineralisierungsprozesses klinisch sichtbar werden, wenn sich eine matte, raue Oberfläche („aktiver“ White Spot) in eine helle und glatte Oberfläche („inaktiver“ White Spot) umwandelt, die im Laufe der Zeit auch bräunliche Pigmente einlagern kann.^14,39 Obwohl White Spots auf ganz natürliche Weise wieder verschwinden^40,41 oder mechanisch von der demineralisierten Fläche entfernt werden können,^39,40 kommt es sehr selten vor, dass sie vollständig verschwinden.³⁹ Da die Remineralisierung zunächst und vor allem in den obersten Schichten des Schmelzes stattfindet, wird es für die Mineralien schwierig, in die tieferen Schichten unter der Oberfläche zu gelangen, sodass es in diesen Bereichen meist zu einer unvollständigen Remineralisierung kommt (Abb. 49, 50).

      Die remineralisierte Schmelzoberfläche verhält sich wie ein Glas, das keine Ionen durchlässt; dadurch erschwert sie die Remineralisierung der tieferen Schichten, sodass die weißlichen Bereiche unter der Oberfläche bestehen bleiben.^42–45 Fluorid ist der meistverwendete remineralisierende Wirkstoff, und seine positive Wirkung wurde weithin nachgewiesen.^46–48

      Es bildet in Kombination mit Kalzium und Phosphat auf der Oberfläche der verbliebenen Kristalle eine Fluorapatitschicht, die nicht nur als Ersatz für die mit der Demineralisation verloren gegangenen Mineralien dient, sondern auch wesentlich resistenter gegen die späteren Säureangriffe ist.^36,49

      Eine weitere nützliche Strategie für eine zusätzliche Mineralzufuhr sind CPP-ACP-Pasten. Casein Phosphopeptid hat die bemerkenswerte Fähigkeit, die in gelöster Form vorhandenen Kalzium- und Phosphationen zu stabilisieren, indem es den CPP-ACP-Komplex bildet.^50,51 Dieser Komplex erhöht den Gehalt an verfügbarem Kalzium und Phosphat und fördert den Prozess der Remineralisierung.⁵¹ CPP-ACP ist nicht nur bei der Behandlung von WSL nützlich, sondern auch bei anderen Formen von Hypomineralisierung, wie Fluorose und Molaren-Inzisiven-Hypomineralisation (MIH), sowie bei Zahnempfindlichkeit und zur Prävention von White Spots, die durch kieferorthopädische Behandlungen auftreten können.⁵⁰

      Zudem kommt die Remineralisierung häufig nach minimalinvasiven Verfahren wie Zahnaufhellung^52,53 und Mikroabrasion zur Anwendung.⁵⁴ Patienten, die mit einer Remineralisierung behandelt werden, müssen darüber informiert werden, dass dieser Prozess Zeit, Engagement und Ausdauer erfordert⁵¹ und dass eine Behandlung, die eigens aus ästhetischen Gründen vorgenommen wird, nur schwerlich bewirken kann, dass die verfärbten Bereiche vollkommen verschwinden. Die remineralisierenden Wirkstoffe können auch mithilfe von Zahnseide in die Approximalräume eingebracht werden.

      Tabelle 2 zeigt ein beispielhaftes Schema für eine Hygiene-/Remineralisierungstherapie, die auf dem Kariesrisiko des Patienten basiert. Dieser Ansatz wird in jedem Fall empfohlen, wenn kavitierte und/oder nicht kavitierte Läsionen vorliegen.

       Tabelle 2 Auf dem Kariesrisiko des Patienten basierendes Schema für Hygiene-/Remineralisierungsmaßnahmen

Step 1Hygiene-/Remineralisierungs-Basistherapie (­Patienten ohne Kariesrisiko)	1. 2-mal täglich mindestens 2 Minuten lang Zähneputzen mit einer fluoridhaltigen Zahnpasta.2. Effiziente Anwendung von Zahnseide vor dem abendlichen Zähneputzen.
Step 2(Patienten mit moderatem Kariesrisiko)	1. 3-mal täglich mindestens 2 Minuten lang Zähneputzen mit einer elektrischen Zahnbürste.2. Effiziente Anwendung von Zahnseide 2-mal täglich:a) vor dem abendlichen Zähneputzen, um den Biofilm zu entfernen;b) nach dem abendlichen Zähneputzen als Träger für fluoridierte oder CPP-ACP-haltige Produkte.3. Spülung mit fluoridhaltigem Mundwasser vor dem Schlafengehen.4. Zahnärztliche Kontrollen im Rahmen eines Recall-Programms mit Sichtbar­machung der Biofilm-Ablagerungen (3–4 Monate).
Step 3Patienten mit hohen und/oder temporärem (kieferorthopä­dische Behandlung) Risiko	1. Anwendung einer fluoridhaltigen Zahnpasta 3-mal täglich mindestens 3 Minuten lang unter Verwendung einer elektrischen Zahnbürste.2. Effiziente Anwendung von Zahnseide 2-mal täglich:a) vor dem abendlichen Zähneputzen, um den Biofilm zu entfernen;b) vor dem Schlafengehen als Träger für fluoridierte oder CPP-ACP-haltige ­Produkte.3. Verwendung fluorid- und/oder CPP-ACP-haltiger Mundspülung tagsüber4. Häufige Routine-Kontrolluntersuchungen beim Zahnarzt (1–3 Monate):a) Sichtbarmachung der Bereiche mit Biofilm-Ablagerungen;b) Entfernung des Biofilms;c) professionelle lokale Anwendung remineralisierender Mittel (Gel, Lack, Spray, Schaum, Mousse, Paste).

       Infiltration mit Kunststoff

      Die Versiegelung der Fissuren und Grübchen der Zähne mit fließfähigem Komposit ist eine bewährte Technik, die sich als Prävention gegen die Bildung kariöser Läsionen in diesen speziellen Bereichen der Zahnkrone als wirksam erwiesen hat (Kap. 5).^55–57 Basierend auf diesen Erkenntnissen hat die zahnmedizinische Wissenschaft versucht, das gleiche Präventionskonzept auf die glatten Kronenflächen^58,59 anzuwenden, die zwar keine intrakoronalen Ausprägungen wie Fissuren und Grübchen aufweisen, aber Friktion und Verschleiß stärker ausgesetzt sind, keine Retentionsstellen aufweisen und im Fall von Approximalflächen schwer zugänglich sind. Daher rührt der Wille, eine Methode zur Prävention gegen das Fortschreiten kariöser Läsionen zu finden und die glatte Oberfläche des Schmelzes – insbesondere die Approximalflächen, die bei der Zahnkrone die Bereiche mit dem größten Kariesrisiko darstellen – mit fließfähigem Komposit zu „infiltrieren“.^60,61 Im Hinblick auf eine minimalinvasive Behandlung – auch angesichts der Behandlungsschwierigkeiten im Approximalbereich (bei zwei sich berührenden Zähnen) sowie der Notwendigkeit, die betreffenden Flächen mit mehr oder weniger invasiven Maßnahmen „durchlässig“ zu machen – wurde die Möglichkeit erwogen, die Infiltration nur dort durchzuführen, wo die kariöse Demineralisierung (White Spot und/oder Brown Spot) ohne Kavitation bereits in Erscheinung getreten und eine Remineralisierung der Läsion nicht vorhersagbar zu erwarten ist.⁵⁷ Die Infiltration von Komposit soll folglich das Fortschreiten einer bestehenden Läsion stoppen (oder verlangsamen); sie zielt nicht (wie im Falle der Versiegelung) darauf ab, mit einer minimalinvasiven Methode gegen einen Kariesbefall vorzubeugen (Abb. 51–57).

      Abb. 51 Nicht kavitierter White Brown Spot an der Mesialfläche von Zahn 46. Die Fläche kann direkt untersucht werden, weil Zahn 45 noch nicht vollständig durchgebrochen ist.

      Abb. 52 Isolierung des Behandlungsfelds; Zahn 45 wird mit Kofferdam vor der Ätzung (2 Minuten mit 15%iger Salzsäure) geschützt. Das Säure-Gel wird einmassiert, um seine porosierende Wirkung auf der Schmelzoberfläche zu fördern.

      Abb. 53 Um die Feuchtigkeit besser zu eliminieren, wird die Oberfläche mit Ethanol befeuchtet und anschließend getrocknet.

      Abb. 54 Die nun poröse und dehydrierte Oberfläche. Man beachte, dass der bräunliche Anteil des Spots nach der längeren Ätz-Phase verschwunden ist.

      Abb. 55 Wiederholte längere Anwendung (3–1 Min.) des Kunststoffs mit niedrigem Molekulargewicht