Abb. 6 Brown Spot an der mesialen Wand eines Prämolaren. Der ursprüngliche WS hat Pigmente von Bakterien und Lebensmitteln eingelagert und ist im Laufe der Zeit braun geworden. Dieses Phänomen ist oft, aber nicht immer, auf eine gewisse Tendenz zur Remineralisierung zurückzuführen.
Abb. 7 Wenn ein kariogener Biofilm vorhanden ist, schreitet die Demineralisierung fort, bis die Schmelzstruktur kollabiert und eine Infektion des Dentins verursacht wird. Man beachte die braunen Bereiche auf dem Schmelz des Zahnes 44, obwohl diese Fläche mehr zur Demineralisierung neigt.
Abb. 8 Obliteration des distalen Pulpenhorns an Zahn 46 infolge der Progression der bereits bestehenden kariösen Läsion.
Abb. 9 Zahnlücke in regio 16; der Zahn war aufgrund der Folgen der kariösen Erkrankung extrahiert worden.
Abb. 10 Im „Bilanz-Modell“ für Karies sind die Schutzfaktoren, die pathologischen Faktoren sowie die Krankheitsindikatoren angegeben. Die vorgelagerten Determinanten spielen eine wichtige Rolle bei der Veranlagung für die Erkrankung (Featherstone 1999, modifiziert).9
Dynamik und Aktivität einer Läsion
Schematisch kann die Dynamik einer kariösen Läsion am Zahn wie folgt zusammengefasst werden:11,12
1. Die säurebildende bakterielle Plaque fermentiert die mit der Nahrung aufgenommenen Kohlenhydrate, wodurch Säuren produziert werden (Milchsäure, Ameisensäure, Essigsäure, Propionsäure) (Abb. 11).
2. Die Säuren diffundieren in das freiliegende Zahngewebe und lösen die Mineralkristalle, aus denen das Gewebe besteht, teilweise auf (Carbonat-Hydroxylapatit).
3. Die Ablösung von Mineralsalzen von den Zahnoberflächen führt zunächst zu einer Aufrauhung, zur Demineralisierung unter der Oberfläche und ggf. zur Kavitation (Abb. 12).
4. Kalzium, Phosphate und Fluoride können den Demineralisierungsprozess reversibel machen, indem sie in das Innere der Zahngewebe diffundieren und eine neue mineralisierte Schicht auf den verbleibenden Kristallen in den nicht kavitierten Läsionen ablagern (Remineralisierung) (Abb. 13).
5. Wenn Fluorid vorhanden ist, wird die neue Oberfläche wesentlich resistenter gegen Säureangriffe.
6. Dieser Prozess der Demineralisierung – Remineralisierung findet viele Male am Tag statt und kann Folgendes bewirken: Kavitation, Reparatur, Erhalt des Status quo.
7. Wenn die Demineralisierungsprozesse überwiegen, kommt es zur Ausweitung der Infektion mit fortschreitendem Verlust von Zahngewebe, Pulpitis und Zahnverlust (Abb. 14, 15).
Für nicht kavitierte kariöse Initialläsionen legt das International Caries Detection and Assessment System (ICDAS II), das den Prozess der visuellen Diagnose von gereinigten Zahnoberflächen regelt, zwei unterschiedliche Klassen fest:
ICDAS 1: Wenn nach längerer Lufttrocknung (5 Sekunden) auf der Schmelzoberfläche eine erste kleine, durch die Demineralisierung bedingte Veränderung sichtbar ist.
ICDAS 2: Wenn die visuelle Veränderung sowohl auf trockener als auch auf feuchter Oberfläche klar erkennbar ist (Abb. 5).
Es bleibt den Leserinnen und Lesern überlassen, sich zusätzlich über die restlichen Kategorien, die sich sowohl auf die gesunde Oberfläche (ICDAS 0) als auch auf kavitierte Läsionen (ICDAS 3–6) beziehen, zu informieren.13
Abb. 11 Umfangreiche Ablagerungen bakterieller Plaque, die potenziell Karies und/oder eine parodontale Erkrankung verursachen können.
Abb. 12 White Spot (WS) im zervikalen Bereich mit einem ersten Anzeichen einer Kavitation (Aufnahme mit Polarisationsfilter).
Abb. 13 WS mit partiell remineralisierten Bereichen der Oberfläche: Wenn man mit einem Instrument über die remineralisierte Oberfläche fährt, fühlt sie sich nicht anders an, als bei nicht verfärbtem Gewebe;
Abb. 14 Schmelzeinbruch mit Dentinexposition.
Abb. 15 Dramatische Folgen einer kariösen Erkrankung. Dieser erste Molar kann nur noch extrahiert werden.
Abb. 16 Nicht aktive kavitierte Läsion auf der Okklusalfläche eines oberen Molaren, der vom Patienten regelmäßig gereinigt und vom Zahnarzt in regelmäßigen Abständen kontrolliert wurde.
Nicht kavitierte Initialläsionen (ICDAS 1–2) können zudem nach ihrer Aktivität klassifiziert werden. Nach den Kriterien von Nyvad14 kann eine nicht kavitierte Läsion wie folgt definiert werden:
AKTIV: Wenn die Wahrscheinlichkeit, dass die Läsion fortschreitet, größer ist, als die Wahrscheinlichkeit, dass sie nicht fortschreitet; die Läsion hat eine raue Oberfläche und sieht kreidig und matt aus (aktiver White Spot); sie ist häufig im Bereich von Plaqueablagerungen anzutreffen, und das Parodontium in der Nähe ist oft entzündet und blutet bei leichter Sondierung; die Schmelzoberfläche ist porös und lässt Säuren in die tieferen Schichten unter der Oberfläche durchdringen. Die Fläche fühlt sich rau an (Abb. 12).
NICHT AKTIV: Wenn die Wahrscheinlichkeit, dass die Läsion nicht fortschreitet, größer ist, als die Wahrscheinlichkeit, dass sie fortschreitet. Die Läsion hat eine glatte Oberfläche und sieht hell und glänzend aus; in der Regel ist sie nicht im Bereich von Plaqueablagerungen anzutreffen, und die umgebende Gingiva ist entzündungsfrei. Die Schmelzoberfläche wurde dank der veränderten lokalen und allgemeinen Bedingungen remineralisiert; häufig verbleiben in den tieferen Schichten unter der