LA DIMENSIÓN SOCIAL
El niño, con su familia, es de hecho incluido en el conjunto social, que se manifiesta por las intervenciones de sus diferentes actores: maestros, trabajadores sociales (asistentes sociales, educadores, puericultores, trabajadoras familiares), reeducadores de la Educación Nacional (redes de ayudas especializadas), consejeros de orientación, regidores y agentes municipales (alcalde y consejeros municipales, personal de cunas infantiles), miembros de las instancias creadas por la ley de 1975 sobre los discapacitados, agentes de la Protección Maternal Infantil, de la Ayuda Social a la Infancia, responsables de la Dirección Departamental de Asuntos Sanitarios y Sociales, jueces de infantes, servicios sociales educativos, etc. El psiquiatra infanto-juvenil tiene que tomar en cuenta todas esas intervenciones potenciales o reales. Incluso cuando ha decidido ponerlas a cierta distancia, su presencia persiste, al menos en filigrana, y no deja de recordarlas. El rechazo a comunicarse con ellas es insostenible por las proyecciones que suscitaría en los cuidantes y en el niño, quien de campo común para esos interlocutores se convertiría en campo de batalla.
Demasiadas interpelaciones exteriores van a afectar también su inserción escolar, la obtención de un lugar eventual para alimentarse, una decisión de permanencia en la institución, la situación económica de la familia. Basta con que un miembro del equipo de cuidantes participe una sola vez en tales reuniones que desembocan en una decisión de realidad (aunque dicha decisión no concierna más que a la dimensión simbólica de aquella realidad) para que todas las relaciones con todos los clientes resulten perturbadas.
Y el contrato de no-injerencia en su realidad es un caso especial, opción deliberada por parte de los cuidantes, y no aplicación sistemática de reglas establecidas.
Los psiquiatras de adultos eran tradicionalmente considerados actores sociales, sobre todo en el territorio de la exclusión (ley de 1878 que regulaba el internamiento, ley de 1968 para la protección de los bienes); su función se completaba con la persona de la asistenta social de higiene mental, encargada de la reinserción: búsqueda de un trabajo, protegido o no, acción sobre la tolerancia de la vecindad. Nada comparable a la presencia cotidiana de la dimensión social en psiquiatría pública de niños, que obliga a tener en cuenta los efectos de repercusión recíproca de las perturbaciones y de la «realidad» escolar: por ejemplo, los efectos de las perturbaciones del niño sobre su adaptación escolar, pero también los de la institución escolar sobre las perturbaciones del niño.
El sector permite también poner en evidencia que la designación de las perturbaciones en un individuo es también una manera de enmascarar esas interferencias con otras dimensiones: familiar, escolar, institucional, social.
Estas graves cuestiones se vuelven a encontrar en aquello que el intersector propone como respuestas a las necesidades.
DIVERSIDADES TERAPÉUTICAS
Frente a esos conjuntos, el intersector se ve obligado a proponer e instalar otro conjunto: uno de aproximaciones terapéuticas conducidas por un equipo de cuidantes. La práctica de psiquiatría infanto-juvenil, desde el momento en que toma en cuenta todas esas dimensiones, requiere aproximaciones terapéuticas multidimensionales diversificadas.
Las costumbres terapéuticas monodimensionales psiquiátricas solo pueden ser suficientes para cada uno de los miembros de un servicio, al menos a escala de equipo. Uno puede, a lo sumo, ejercer toda una carrera de psiquiatra de adultos aplicando únicamente el psicoanálisis o la quimioterapia, por ejemplo. El contenido de una terapia a otra será diferente, pero la estructura del encuentro con el cuidante será siempre la misma.
Con el niño, el medicamento y/o el intercambio verbal no pueden agotar el encuentro. La aproximación tiene que ser forzosamente diversificada, y no puede ser codificada según un protocolo regulado de manera estricta.
Esto es así porque la expresión del niño está lejos de ser únicamente verbal, lo cual obliga al cuidante a apelar a otros recursos: por lo menos, a usar la plastilina para modelar y el dibujo. A pesar de todos los ensayos de «leyenda» (en el sentido cartográfico del término), estos recursos son mucho menos explorados que el campo del lenguaje (en el sentido lingüístico de «conjuntos de significantes verbales»).
La posición de los cuerpos en el espacio y la duración de las sesiones tampoco pueden modelarse por las reglas precisas del encuentro con el adulto.
Del mismo modo, la configuración cuidante misma tiene que ser inventada para cada niño en particular. Y esa diversidad de propuestas terapéuticas permite hacer una elección que, por sí sola, puede ya tener sentido. De tal manera que la configuración propuesta, variable de una indicación a otra, en el espacio, en el tiempo, de acuerdo con los actores en presencia, centrada en un objeto mediador particular, que favorece tal o cual modo de expresión, es lo más importante en el tratamiento.
Tantas figuras son posibles que, por su disposición —influenciada también por lo que los cuidantes proyectan en ella de sus problemáticas personales e institucionales—, desplazan no pocos dramas familiares reprimidos, que el niño repite en su propia carne y en su comportamiento, y a su manera, a falta de una superación y de una metabolización individual y colectiva.
DIVERSIDAD DE LOS CUIDANTES
Todas las formas de cuidados son posibles, tanto porque la diversidad de cuidantes es muy importante en una complementariedad que es fuente de enriquecimientos recíprocos, como porque el modo de aproximación elegido sea el fantasma (psicoterapeuta de filiación psicoanalítica), la realidad (educador), el cuerpo (psicomotricista), la emisión vocal (ortofonista), etc. Si el equipo es un mito caro a la psiquiatría, es, no obstante, raramente realizado de hecho en un servicio de psiquiatría de adultos, que lo divide en «responsables» y en «personal de ejecución». Del mismo modo, los servicios somáticos se miden a escala médica, y sus miembros se disponen jerárquicamente en relación con ese saber.
En cambio, la pluralidad de acercamientos en psiquiatría infanto-juvenil es una necesidad, y no se puede concebir cómo un servicio podría prescindir de tal o cual interviniente. Nadie hace bajas tareas y todos son indispensables, cada cual en una función y con una competencia específicas. ¿No es esa una de las condiciones necesarias para el advenimiento de una multidisciplinariedad que no se convierta en una engañifa?
La psiquiatría, a su vez, no resume el saber. Se confronta, más bien, con intervenciones específicas que es incompetente para llevar a cabo. Si cada uno interviene según su competencia y su función, el todo se hace en nombre de un proyecto terapéutico común. En ese sentido, la práctica sectorial pública no reproduce las separaciones por niveles habituales en el dominio asociativo, el cual separa los acercamientos terapéutico, educativo, adaptativo, pedagógico, etc. La especificidad del sector reside, en cambio, en esa multiplicidad de aproximaciones reunidas en un marco unificado. Los mismos especialistas (ortofonistas, por ejemplo) son incluidos en el proyecto terapéutico desde el momento en que franquean la puerta del intersector, el cual es un dispositivo de cuidados, mientras que no pueden, quiéranlo o no, dejar de inscribirse en los cursos de capacitación «Educación Nacional», que han motivado el nacimiento de los CMPP (Centros Médico-Psico-Pedagógicos).
Si el marco es multitécnico en el nivel de la práctica, es referencial en el plano de la teoría. En el día a día se viven y se ponen en marcha situaciones que permiten experimentar una superación de diferencias teóricas pretendidamente irreductibles. Se descubren incompatibilidades, se construyen sincretismos y se refuerzan con cada éxito terapéutico. A veces, los actores del intersector se pierden en él, a veces, para reunir los trozos dispersos y hacer con ellos una teorización