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Desafíos y principios éticos en medicina paliativa
Paulina Taboada
I. Introducción
La complejidad de la medicina moderna hace que el proceso de toma de decisiones clínicas no siempre sea fácil. En la atención de pacientes terminales, además de las dudas netamente técnicas, en algunas ocasiones surgen ciertos dilemas éticos, que dificultan la toma de decisiones clínicas. Ejemplo de esto son la pregunta sobre la proporcionalidad de las cargas –físicas, psicológicas, espirituales y/o económicas– que un determinado tratamiento podría imponer al paciente, su familia o la institución que lo acoge; las dudas acerca del derecho de un enfermo o sus familiares a rechazar intervenciones que el equipo médico considera potencialmente beneficiosas; el cuestionamiento sobre el deber profesional de comunicar la verdad en casos en que el diagnóstico y pronóstico son ominosos, etcétera.
Un problema ético-clínico puede ser definido operacionalmente como una dificultad en la toma de decisiones frente a un paciente, en cuya resolución es necesario referirse a valores o principios que especifiquen lo que debe ser hecho en oposición a lo que simplemente puede ser hecho o frecuentemente se hace. A pesar de sus limitaciones, esta definición tiene el mérito de explicitar que un profesional de la salud se ve enfrentado a un desafío ético cuando en su práctica clínica se plantea la pregunta por el deber ser, en contraposición al simple poder hacer. Otro aporte de esta definición es que proporciona la clave para abordar este tipo de problemas: la referencia a valores o principios éticos.
En el contexto de estas breves líneas nos limitaremos a proponer una metodología que permite introducir una cierta racionalidad en el análisis de los desafíos éticos que se plantean en la práctica clínica. Dado que para analizar y resolver estos conflictos es necesario hacer referencia a los valores y principios involucrados en la situación particular, nos ha parecido imprescindible mencionar brevemente aquí algunos de los valores y principios éticos especialmente relevantes en la atención de enfermos terminales.
II. Sistematización del análisis ético de casos clínicos
La metodología que solemos utilizar en el Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile para sistematizar el análisis y la resolución de los problemas ético-clínicos consta de los siguientes siete pasos:
1.Identificación y descripción del problema ético-clínico
2.Referencia explícita a los principios y/o valores éticos involucrados
3.Análisis de la voluntad y competencia del paciente y/o sus representantes
4.Análisis de la información científico-clínica éticamente relevante
5.Evaluación de alternativas de acción y sus resultados
6.Resolución del problema
7.Implementación práctica de la solución
III. Valores y principios éticos relevantes en medicina paliativa
La referencia explícita a valores y principios éticos involucrados es uno de los pasos necesarios para analizar y resolver los desafíos que plantea en este sentido la práctica clínica. Nos limitaremos a mencionar aquí algunos de los principios de la ética médica que han sido generalmente aceptados en diversos códigos a nivel internacional. Dado que nuestro foco de interés es la medicina paliativa, nos referiremos a aquellos valores y principios éticos que tienen especial relevancia en la atención de pacientes al final de la vida. Ellos son los principios de inviolabilidad de la vida humana, proporcionalidad terapéutica, doble efecto, veracidad en la comunicación y no-abandono.
a) La inviolabilidad de la vida humana y el deber de respetar la vida y la muerte
En el debate bioético contemporáneo sobre el final de la vida humana, se suele afirmar que nadie tiene derecho a imponer la obligación de seguir viviendo a una persona que, en razón de un sufrimiento extremo, ya no lo desea. Basándose en una concepción libertaria del respeto a la autonomía del paciente se propone que el “derecho a una muerte digna” incluiría el derecho a disponer de la propia vida mediante la eutanasia o el suicidio médicamente asistido. Por otro lado, una concepción utilirista aceptaría que en situaciones verdaderamente extremas, la eutanasia y la asistencia al suicidio podrían cosiderarse como actos de compasión (beneficencia), mientras que negarse a su realización representaría una manifestación de crueldad (maleficencia).
Sin embargo, plantear que en ciertas situaciones límite la muerte pueda ser percibida subjetivamente como un alivio, no equivale a otorgarle al hombre el derecho a disponer de su propia vida o de acabar con la vida de otra persona en razón de un sufrimiento extremo. Así lo percibió Hipócrates, quien en su famoso juramento estableció que el ethos de la profesión médica excluye la práctica de la eutanasia y del suicidio médicamente asistido. Esta concepción hipocrática es la que subyace a la práctica de la medicina paliativa contemporánea. De hecho, el comité de expertos de la OMS estableció que, entre los objetivos específicos de los cuidados paliativos, está el afirmar la vida y considerar la muerte como un proceso normal, que nunca debe acelerarse ni posponerse voluntariamente. Por tanto, el ethos propio de la medicina paliativa establece que el “derecho de morir con dignidad” no puede ser entendido como el “derecho a morir”, en sentido de un supuesto derecho a la libre disposición de la vida (propia y/o ajena), sino como el derecho a recibir una asistencia solidaria en la etapa final de la vida. La forma en que una sociedad cuida de las personas más frágiles es un buen indicador de su “calidad moral”. La concepción hipocrática del “ars moriendi”, adoptada por la medicina paliativa actual, implica una serie de exigencias éticas, tanto para el paciente y su familia como para los profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto.
b) El principio de proporcionalidad terapéutica en las decisiones de limitar esfuerzo terapéutico
Entre nuestras obligaciones morales más básicas está el deber de cuidar la salud y la vida (propia y de las personas que nos han sido encomendadas). Sin embargo, resulta evidente que nadie está obligado a utilizar todas las intervenciones médicas actualmente disponibles, sino solo aquellas que ofrezcan un razonable beneficio, entendido como la probabilidad de preservar la vida y/o recuperar la salud.
Mayor dificultad envuelve la pregunta acerca de la licitud moral de rechazar tratamientos potencialmente beneficiosos, pues ella nos confronta