BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Saunders DC (1982). Principles of symptom control in terminal care. Med Clin North Am, 66, 1169-1183.
Twycross R (1998). Palliative Care. In: Encyclopedia of Applied Ethics, Vol. 3, pp. 419-433. Academic Press.
Bruera E, Higginson I, Ripamonti C, von Gunten C (2006). Textbook of Palliative Medicine. Hodder Arnold, London, England.
Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K (2004). Textbook of Palliative Medicine. Oxford University Press, New York, USA. (Tercera Edición).
Aspectos socioeconómicos, políticos y educativos en cuidados paliativos
Liliana de Lima
Introducción
El total de la población mundial es 6,3 billones, de los cuales el 65% vive en países en desarrollo. Del total de los fallecimientos en el mundo, aproximadamente el 80% ocurre en los países en desarrollo. Globalmente, el número de personas mayores (60 años o más) casi se triplicará, incrementándose de 606 millones en el 2000 a cerca de 2 billones el 2050. Considerando que 6 de cada 10 de esas personas mayores viven en países menos desarrollados, para el 2050 se calcula que 8 de cada 10 personas vivirán en estos países.
En las últimas décadas ha habido un gran cambio desde las zonas rurales a las zonas urbanas, dando como resultado grandes ciudades con zonas rurales aisladas. Tres billones de personas (casi una de cada dos personas) viven en una zona urbana, y para el 2030, más del 60% de la población mundial (4,9 billones de 8,1 billones de personas) vivirán en zonas urbanas.
La tasa actual de urbanización en todo el mundo (porcentaje de incremento anual de la proporción urbana de la población total) es cerca de 0,8%, variando entre 1,6% para todos los países de África y cerca de 0,3% para los países industrializados. La urbanización de la pobreza también está aumentando: se estima que entre un cuarto y un tercio de todos los hogares urbanos en el mundo viven en la absoluta pobreza. El número de pobres en Latinoamérica pasó de 44 millones a 220 millones de 1970 al 2000. Más del 40% de la población de Ciudad de México y el 35% en Sao Paulo viven en el umbral de pobreza o por debajo de este. Este fenómeno tiene gran impacto sobre la capacidad de las naciones para ofrecer un cuidado adecuado a sus poblaciones y afecta la capacidad de los individuos para acceder a los servicios de atención de salud.
Las ciudades no han sido capaces de suplir la creciente demanda en el cuidado de los ancianos, los pobres y los enfermos terminales. En las grandes zonas urbanas de los países en desarrollo, la demanda de los cuidados paliativos resulta en una sobre utilización de los servicios de emergencia en los hospitales de segundo y tercer nivel. Sin embargo, en varios países en desarrollo, gracias al liderazgo de algunos individuos, se han creado, impulsado e implementado exitosamente programas de cuidados paliativos.
Pobreza, riqueza y carga de enfermedades
El control de la carga de la enfermedad y el sufrimiento es un objetivo fundamental del desarrollo económico. Asimismo, se ha establecido un vínculo demostrado entre la salud y la reducción de la pobreza y el crecimiento económico a largo plazo.
En los países desarrollados, la posibilidad de ser diagnosticado con cáncer es dos veces más alta que en los países en desarrollo. Sin embargo, en los países ricos, un 50% de los pacientes con cáncer mueren por la enfermedad, mientras que en los países en desarrollo, el 80% de las víctimas del cáncer son diagnosticados cuando los tumores se encuentran en estadios avanzados e incurables, señalando la necesidad de establecer programas de detección temprana, prevención y cuidados paliativos. Con respecto a América Latina, la situación es similar. Las enfermedades neoplásicas continúan siendo la segunda causa de muerte en la mayoría de los países de la región y se estima que el número total de los casos se incrementará en un 30% cada década. Si la tendencia actual se mantiene, para el 2020 cerca de un millón de personas en Latinoamérica va a necesitar cuidados paliativos y alivio del dolor por cáncer. Más del 50% de la carga por cáncer en el mundo, tanto en términos de números de casos como de muertes, ocurre en países en desarrollo, donde solo cuentan con el 5% de los recursos globales para el tratamiento del cáncer.
En la mayoría de los países en desarrollo, los pobres pagan en promedio el 85% del total de los servicios de salud que reciben. El gasto en salud por parte de los sistemas tiende a ser desperdiciado o mal dirigido. En las grandes ciudades, muchos recursos son invertidos en esfuerzos curativos de alta tecnología en pacientes incurables, mientras que en las zonas rurales no se emplea lo suficiente en los medicamentos esenciales y en el control de las enfermedades. El cuidado de la salud tiende a estar basado en la atención hospitalaria, mientras que los programas de prevención en salud y soporte comunitarios son raramente una prioridad. Una encuesta sobre el tratamiento del cáncer avanzado en América Latina, demostró que la mayoría del cuidado de las personas con cáncer avanzado ocurre en los hospitales, pero la mayoría fallecen en sus casas, sin un control adecuado de dolor y otros síntomas, y abandonados por el sistema sanitario.
Política sanitaria en cuidados paliativos
El objetivo de curar a toda costa, recurriendo incluso a algunas medidas extremas, debe ser constantemente evaluado en cada caso. La atención basada en la tecnología no solo aumenta el costo en la atención de salud, sino que también contribuye al deterioro de la relación entre el proveedor y el paciente, al aislamiento de los enfermos de sus familiares y al síndrome de fatiga o estrés laboral (burn-out) del equipo médico. Tanto los que planean el cuidado de la salud como quienes lo proveen, deben estar atentos a los resultados que se lograrían al adoptar el cuidado paliativo como un componente del tratamiento, especialmente en los casos de los pacientes que sufren enfermedades con compromiso vital a corto plazo. Es imperativo que una política de atención de salud sea desarrollada y creada con objetivos razonables, que garanticen la sustentabilidad económica y la rentabilidad, junto con el cuidado compasivo. En unos pocos países se han adoptado políticas para proveer cuidados paliativos, pero con muy poco éxito en la penetración dentro del sistema de salud pública, principalmente porque no existe la estructura para poner estas políticas en práctica. El resultado es la existencia de programas y planes en el papel, pero con pocos resultados objetivos.
El desarrollo de los cuidados paliativos ha tenido un crecimiento progresivo en los últimos años. Algunos grupos han comenzado ciertos programas que eventualmente han sido incorporados dentro de los programas académicos, generando conciencia y motivando cambios en las políticas de salud. La limitación de este sistema es que carece de reconocimiento oficial, por lo tanto los aspectos como reembolso, presupuesto y recursos no son asignados, condenando muchos de estos programas al fracaso final. Sin embargo, un enfoque pragmático para lograr el acceso a los cuidados paliativos puede traducirse en un éxito ante la ausencia de políticas.
Acceso y disponibilidad de cuidados paliativos
El acceso a los cuidados paliativos es difícil de medir, debido a que puede ser definido y percibido de manera diferente por los individuos en las naciones desarrolladas y en vías de desarrollo. Para algunos, los cuidados paliativos serán recibir atención médica y de enfermería sofisticados,