Hospital Anxiety Depression Scale (HADS): instrumento con 14 ítems distribuidos en dos subescalas: siete ítems referidos a ansiedad y los otros siete a depresión. Tiene una versión validada en español.
Geriatric Depression Scale (GDS): herramienta que consta de 30 ítems, de fácil administración. Se ha desarrollado una versión abreviada con 15 ítems, la Escala Abreviada de Depresión Geriátrica de Yesavage, que ha sido validada en español.
El problema con todas estas escalas de depresión es que no se han definido puntos de corte claros para pacientes con enfermedades avanzadas. En los últimos años se han propuesto escalas más sencillas. La simple formulación de la pregunta “¿está usted deprimido?” parece tener una buena sensibilidad y especificidad como instrumento de tamizaje, comparables a las obtenidas por otras escalas. Se han realizado asimismo estudios para comparar la sensibilidad y especificidad del ítem de la escala Edmonton Symptom Assessment System (ESAS) sobre depresión (valoración del estado de ánimo del 1 al 10) con la Escala Hospitalaria de Depresión y Ansiedad, encontrando resultados semejantes.
El abuso de sustancias y la dependencia de sustancias químicas
La importancia del diagnóstico del abuso de sustancias en cuidados paliativos no está relacionada con las consecuencias del uso de alcohol y otras drogas, sino con las estrategias de enfrentamiento frecuentes en estos pacientes. Los enfermos oncológicos con estos antecedentes tienen una mayor probabilidad de abuso, o mala utilización de opiáceos, probablemente debido a que los opiáceos comparten vías de actuación cerebral con el alcohol y otras drogas. Varios estudios han reportado que una historia previa de abuso de sustancias es un factor pronóstico independiente para la falta de control del dolor con opiáceos.
Los pacientes que tienen una historia de abuso de sustancias presentan problemas especiales para el manejo sintomático, lo cual lleva a una excesiva expresión de la sintomatología. En enfermos con dolor esto suele conducir a una escalada en la utilización de opioides y, en consecuencia, a la producción de neurotoxicidad.
El cuestionario de CAGE se ha usado frecuentemente como un instrumento breve de tamizaje del abuso de alcohol (Tabla 2). Una respuesta positiva a dos o más de las preguntas es indicativa de dependencia al alcohol y puede también indicar abuso de otras sustancias. Las preguntas no se refieren a un tiempo determinado, sino que interrogan sobre todo al pasado del individuo. La validez del CAGE es mayor si se emplea como parte de la evaluación inicial del paciente, especialmente antes de preguntar sobre la historia de consumo de alcohol y otras drogas.
Alrededor del 25% de los enfermos con cáncer avanzado pueden tener un test de CAGE positivo. En consecuencia, creemos que este sencillo test debe formar parte de la valoración inicial de los pacientes con enfermedad avanzada.
Dolor
El dolor es el síntoma más temido e incapacitante de las personas afectadas por un cáncer. Está presente entre el 30% al 40% de los enfermos sometidos a tratamiento activo y entre el 70% al 90% de aquellos que presentan enfermedad avanzada. Diversos estudios han demostrado que la mitad de los pacientes con cáncer que sufren dolor, reciben tratamiento analgésico inadecuado. Una incorrecta evaluación del dolor es la principal causa del fracaso del tratamiento.
Todos los pacientes oncológicos deberían ser valorados respecto de la presencia de dolor en cada visita. En primer lugar, desde el punto de vista etiológico, se debe considerar tanto el origen del dolor como el mecanismo fisiopatológico implicado. Aunque en la mayoría de los casos el dolor se produce por crecimiento e infiltración del tumor, hay que considerar todas las causas posibles. Con gran frecuencia los enfermos oncológicos tienen simultáneamente varios mecanismos de producción del dolor que requieren estrategias diferentes de tratamiento.
En segundo lugar, debemos conocer la intensidad del dolor. Es esencial el uso de escalas específicas para cuantificar la intensidad del dolor y la respuesta al tratamiento. Esto nos permite hacer una valoración inicial y comprobar el efecto de los tratamientos administrados. No existe una escala perfecta, pero siempre es necesario utilizar alguna. En las escalas subjetivas, es el propio afectado el que nos informa acerca de su dolor. La escala numérica verbal consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor diciéndole que si 0 es “no dolor” y 10 el “máximo dolor imaginable”, para que nos dé un número con el que relacione su dolor. La Escala Visual Análoga (EVA) consiste en una línea horizontal o vertical de 10 centímetros de longitud, dispuesta entre dos puntos donde figuran las expresiones “no dolor” y “máximo dolor imaginable”, las cuales corresponden a las puntuaciones de 0 y 10, respectivamente; el paciente marcará aquel punto de la línea que mejor refleje el dolor que padece. En aquellos que no comprenden las escalas numéricas, puede utilizarse una escala verbal simple que clasifica el dolor como: ausente (0), leve (1-3), moderado (4-6), intenso (7-8) e intolerable (9-10). Las escalas de conducta son útiles para enfermos con deterioro cognitivo. Las escalas multidimensionales, de las cuales el McGill Pain Questionnaire y el Brief Pain Inventory son las más utilizadas, se reservan para estudios de investigación.
Por último, debemos conocer otras características del dolor y valorar su repercusión sobre el paciente. Hay que considerar la irradiación del dolor, su evolución a lo largo del día, las circunstancias exacerbantes y atenuantes, su interferencia con la vida diaria, los síntomas asociados, su impacto psicológico y la respuesta a tratamientos previos. Puede ser también muy útil determinar con el paciente, cuál sería la intensidad del dolor que le permitiría estar razonablemente confortable desde un punto de vista tanto físico como funcional y psicosocial. No solo para establecer puntos fijos como objetivos de tratamiento, sino para reconocer que un objetivo realista del tratamiento no suele ser la ausencia total de dolor.
Solamente cuando hemos realizado una correcta evaluación del dolor estamos en condiciones de desarrollar un adecuado plan de tratamiento.
Otros síntomas
Se han desarrollado instrumentos específicos para la valoración individualizada de un gran número de síntomas. Aunque merece la pena conocer la existencia de estas herramientas, no parece lógica su utilización en la práctica clínica habitual. Su uso en general se reserva para la realización de estudios de investigación.
La astenia es uno de los síntomas para los que se han desarrollado más instrumentos específicos, dada la alta frecuencia de este síntoma en pacientes con enfermedad avanzada y el deterioro de la calidad de vida que conlleva. Los instrumentos mejor validados y más utilizados son el Brief Fatigue Inventory (BFI) y el Functional Assessment of Cancer Therapy-Fatigue Subscale (FACT-F). Se ha demostrado que una simple pregunta sobre la presencia de cansancio o agotamiento en el enfermo tiene una buena correlación con el BFI y el FACT-F.
La anorexia y caquexia son frecuentes en todos los pacientes con enfermedades avanzadas. La evaluación clínica debe incluir una cuidadosa historia centrada en los aspectos nutricionales y en el examen físico. La evolución del peso, del índice de masa corporal (IMC) y otros parámetros nutricionales son ampliamente utilizados en la práctica clínica. Al menos una de estas medidas, junto con la valoración subjetiva del paciente sobre la pérdida de apetito, debe estar presente en la historia clínica.
La evaluación de las náuseas y vómitos se basa en