Tanto la figura del médico como de los profesionales relacionados que surgen a lo largo de la historia experimentan intensas transformaciones desde las épocas de Hipócrates y de Galeno hasta el presente. Además, las características biológicas, psicológicas y socioculturales de aquellos que solicitan sus servicios se han visto modificadas a lo largo de la historia.
Por otro lado, dado que una buena parte del éxito de la actividad médica depende de una perfecta compenetración entre el que aporta el servicio y el que lo solicita –en cuanto a conocimiento y aceptación de las finalidades que motivan y orientan esta interacción–, resulta de suma importancia para el médico y para todos los que de un modo u otro están comprometidos en esta actividad, conocer las razones que mueven a las personas a consultar en los servicios de salud y saber en detalle lo que ellas esperan de las prestaciones ofrecidas26. No se trata de conocer estas motivaciones y expectativas con el objeto de que el médico y los servicios de salud adapten ciegamente su “oferta médica” a las oscilaciones y caprichos de una cierta “demanda”; se trata simplemente de un intento por lograr un mínimo de explicitación mutua de aspiraciones y compromisos, condición sine qua non de toda comunicación y de toda colaboración.
El carácter reduccionista de la medicina moderna
En una primera aproximación podría parecer que definir las características del consultante de los servicios de salud no resulta difícil. ¿No es obvio acaso que los que solicitan ayuda médica son los enfermos? Una mínima profundización nos muestra que la respuesta satisfactoria a esta interrogante dista mucho de ser tan simple. En efecto, una proporción creciente de individuos, objetiva y/o subjetivamente sanos, están siendo hoy objeto de acciones llamadas de salud27. Por otra parte, aun cuando restringiésemos la actividad médica a acciones sobre enfermos, la palabra enfermedad no solo no tiene una significación unívoca para todos los médicos, sino que además al interior de un mismo significado no es fácil concitar consensos acerca de los límites exactos de las definiciones28. Peor aun, si ya es difícil llegar a consenso entre los médicos acerca del significado y los límites de las enfermedades, el asunto se torna todavía más complejo cuando incluimos en nuestra consideración lo que para los demás profesionales de la salud o lo que para los que consultan significa estar enfermo. Asimismo, qué consideran como enfermedad ciertas organizaciones, como las compañías de seguros o las instituciones de salud previsional.
Si aceptáramos que los individuos sanos son objeto de la medicina en cuanto susceptibles de enfermar (con mayor o menor probabilidad), queda pendiente el problema de determinar a partir de qué se establece el concepto de enfermedad y cuál de los muchos conceptos que parecen existir es el que debe tener prioridad29.
Hasta hace no muchos años, para la gran mayoría de los autores parecía bastante claro que precisar la naturaleza exacta de la enfermedad consistía en una tarea eminentemente científica y médica, y que era en torno a esta conceptualización biológica y médica que debía girar la organización de los servicios de salud. Sería esta conceptualización “biomédica” de enfermedad la que –según algunos teóricos actuales de la medicina– habría determinado el surgimiento del modelo biomédico de atención de salud, que sería a su vez el modelo preponderante en la atención de salud en todas aquellas partes donde se ejerce la medicina científico-técnica moderna30. Existe un cierto consenso en la actualidad, entre los investigadores del tema, acerca del carácter reduccionista del modelo biomédico de atención de salud y del concepto de enfermedad que se encuentra en su origen. Se atribuye a su predominio hegemónico buena parte de la frustración y del descontento existente tanto en los profesionales de la salud como en sus supuestos beneficiarios31. Si el diagnóstico esbozado es correcto, al menos en sus líneas generales, tenemos que preguntarnos acerca de la causa que origina este problema y debemos intentar precisar las líneas generales de su solución.
El punto de partida del trabajo médico
Entre las muchas razones que se pueden esgrimir, y que dan cuenta en mayor o menor medida del surgimiento de la conceptualización biomédica de la enfermedad, junto a su adopción como concepto regulador de la atención de salud en la época moderna, se encuentra a nuestro parecer un equívoco de graves consecuencias. Este equívoco consistiría en el hecho de que la medicina de nuestro siglo habría perdido de vista el punto de partida de la actividad médica. Punto de partida que llamaremos subjetivo, pero que, según veremos, resulta ser el punto de partida objetivamente más importante en el trabajo médico. Es esta pérdida de vista del verdadero punto de partida de la actividad médica lo que ha conducido a su vez –según nuestro parecer– a la confusión acerca del punto de llegada, es decir, acerca de la finalidad última del trabajo médico como tal32.
No pretendemos, ni mucho menos, que el concepto biomédico de la enfermedad sea un concepto errado. Sería difícil y estéril pretender negar, por ejemplo, que la diabetes mellitus pueda ser conceptualizada adecuadamente en base a una serie de alteraciones estructurales, bioquímicas y fisiopatológicas que afectan entre otras cosas al metabolismo de los carbohidratos. Se trata de precisar más bien que el concepto biomédico de enfermedad no solo no es el único que debe entrar en consideración al examinar la enfermedad desde el punto de vista científico33, sino que, más importante aún, no es evidente que sea este concepto el que deba ser el eje organizador de la actividad médica.
Sostenemos que el punto de partida y eje estructurador de la actividad médica debe estar dado por aquello mismo que da origen a la medicina en tanto que actividad34, y que es esto lo que primariamente debe intentar ser conceptualizado. Esto que parece bastante obvio en términos generales, ¿qué significa exactamente en concreto? La actividad médica existe como tal, como una respuesta, y como respuesta a una petición. Petición que puede ser explícita o tácita, pero que a todas luces aparece como razonable y legítima. Se trata de una petición de ayuda, por parte de una persona determinada, que se considera a sí misma necesitada en lo que se refiere a su salud.
La conceptualización de la enfermedad y el orden de los conceptos
Observamos, desde ya, que la petición de ayuda procede desde una persona singular, con todos sus condicionamientos genéricos e individuales, que la afectan en su dimensión biológica, psicológica, biográfica, espiritual y cultural. Esta petición se dirige a una o más personas, quienes también poseen múltiples condicionamientos. En consecuencia, el punto de partida real de la actividad médica como tal no es la enfermedad, en la conceptualización científica (biomédica o no), que podamos hacernos acerca de ella, sino que es una petición de ayuda de una persona singular dirigida a otra u otras personas, a fin de solicitar asistencia acerca de lo que le aqueja en el ámbito de “la salud”.
A partir de este punto vemos también que la medicina aparece como una actividad “reactiva”, es decir, en respuesta a algo, y con la intención de resolver, modificar o atenuar una situación de enfermedad que aparece como algo negativo. Además, el detonante de esta actividad, la petición de ayuda, se encuentra estrechamente ligado a su finalidad, esto es, a responder adecuadamente a dicha solicitud. Por otra parte, esta petición aparece en la mayor parte de los casos como razonable y legítima, fundada en una necesidad real de la persona. Aparece, por lo tanto, como éticamente justificado (y hasta mandatorio) el que la persona necesitada solicite ayuda. Esta necesidad, entonces, pareciera formar parte integrante de aquella realidad que llamamos enfermedad.
Todo lo anterior significa que el primer concepto común y espontáneo de enfermedad, en sentido cronológico y genético, precede con mucho a cualquier concepto “científico” de enfermedad. El concepto científico de enfermedad supone al concepto