Por lo anterior, el equipo de salud debe tener un alto índice de sospecha, averiguar entre los convivientes o familiares del paciente y, si tiene oportunidad, revisar la mesa de noche del anciano. Esto dará las pistas necesarias para encontrar las causas de cuadros bizarros o de las interacciones medicamentosas observadas luego de la prescripción de algún medicamento.
4.2 Medicación potencialmente inapropiada (MPI)
Consiste en la prescripción de cualquier medicamento en el cual el riesgo de un evento adverso sobrepasa su beneficio clínico. La medicación potencialmente inapropiada (MPI) representa del 2 al 35% de las prescripciones en la población geriátrica. Se considera que la polifarmacia lleva a mayor riesgo de presentarla ya que pueden tomarse medicamentos que tienen mayor riesgo de tener eventos adversos al ser innecesarios o no indicados para el anciano. En la figura 12.1 se presentan los dos enfoques utilizados actualmente para evaluar la polifarmacia cuantitativa (se clasifica desde polifarmacia menor, mayor y excesiva) y la cualitativa con énfasis en medicamentos potencialmente inapropiados (MPI).
Figura 12.1 Enfoques diagnósticos de la polifarmacia
Fuente: Adaptado de Levy HB. Polypharmacy reduction strategies: tips on incorporating American Geriatrics Society Beers and Screening Tool of Older People’s Prescriptions Criteria. Clin Geriatr Med. 2017 May;33(2):177-187. doi: 10.1016/j.cger.2017.01.007
5. Consecuencias de la polifarmacia
5.1 Reacciones adversas medicamentosas (RAM)
Las reacciones adversas medicamentosas (RAM) pueden definirse como cualquier respuesta nociva y no intencionada que ocurre con dosis usadas normalmente en el individuo para profilaxis, diagnóstico o terapia.
Alrededor del 10% de todas las admisiones hospitalarias en mayores de 65 años se deben a RAM y es notorio el número excesivo de medicamentos que consumen estos pacientes, en promedio 6,3 por anciano. Generalmente, los medicamentos implicados en estas reacciones son digoxina, antiinflamatorios no esteroideos (incluyendo aspirina), esteroides, alfametildopa, bloqueantes de calcio, betabloqueadores, teofilina, furosemida, simpaticomiméticos, tiazidas y benzodiacepinas.
De manera clásica, en geriatría se ha definido un perfil de iatrogenia que incluye los pacientes con mayor riesgo al prescribirles algún medicamento:
1. Mujeres muy viejas, mayores de 80 años, frágiles y con baja masa corporal
2. Historia de enfermedades alérgicas
3. Reacciones adversas previas
4. Multipatología crónica
5. Falla renal o hepática
6. Deterioro cognoscitivo
7. Polifarmacia
Otra situación frecuente en los ancianos es la presentación atípica de RAM, como el delirium por psicofármacos o incontinencia urinaria por diuréticos. Esto exige que la historia farmacológica sea exhaustiva, sobre todo, con medicamentos tomados a escondidas.
En general, los medicamentos que con mayor frecuencia consumen los ancianos son diuréticos, analgésicos, antihipertensivos, digital, antidepresivos, tranquilizantes y psicomiméticos como las fenotiazinas. Es importante destacar que la presentación de RAM es independiente del tiempo de consumo del medicamento. El anciano debe englobarse dentro de un concepto multidimensional que involucre un conocimiento de sus condiciones físicas, su capacidad funcional, estado psíquico y entorno social que permita realizar un enfoque racional de su situación para encontrar un tratamiento adecuado que evite prescripciones innecesarias.
5.2 Interacciones medicamentosas
Existen tres tipos de interacciones en un individuo que toma medicamentos: con otro medicamento que se consume, interacción medicamento-medicamento; con la comida, las bebidas o suplementos que el anciano consume, interacción medicamento-nutriente, y con otra enfermedad, interacción enfermedad-medicamento.
La primera, interacción medicamento-medicamento incluye todos los tipos de medicamentos, prescritos, auto prescritos, terapias alternativas y complementarias. El riesgo de RAM se aumenta de manera exponencial, con 5 medicamentos existen 10 posibles interacciones, pero se aumenta a 105 cuando se usan 15 medicamentos.
La interacción medicamento-nutriente incluye los compuestos herbales y las vitaminas que interactúan con enzimas que metabolizan medicamentos, la más conocida es la interacción de la hierba de San Juan, que se utiliza para la depresión, que puede provocar severos efectos anticolinérgicos.
La última, interacción enfermedad-medicamento, ocurre cuando una enfermedad se empeora debido a un medicamento prescrito para otra condición. Esta situación sucede con frecuencia en ancianos hospitalizados, la retención urinaria por dar furosemida a un anciano con falla cardiaca e hipertrofia prostática benigna es un ejemplo clásico de esta interacción.
5.3 No adherencia a la terapia
La no adherencia al tratamiento representa la ausencia de seguimiento de la prescripción, causada por múltiples factores que se deben evaluar cuidadosamente y se muestran en la tabla 12.2. Sin embargo, el concepto de “no adherencia inteligente” hace referencia a la actitud de los ancianos que, especialmente después de una hospitalización, de manera paulatina van suspendiendo medicamentos, ante la presencia de interacciones medicamentosas o RAM.
La polifarmacia se ha asociado con el deterioro funcional en los ancianos. El aumento en el uso de medicamentos se relaciona con una disminución en la capacidad de realizar actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y con disminución del funcionamiento físico. Se sabe, además, que la polifarmacia excesiva (>10 medicamentos) va de la mano con deterioro de las AVD.
5.5 Síndromes y condiciones geriátricas
El deterioro cognoscitivo, tanto el asociado con demencia como el relacionado con delirium se ha vinculado con polifarmacia. Se conoce el papel de la polifarmacia en el desarrollo de delirium y el consumo de cuatro o más medicamentos aumentan el riesgo de caer, al igual que las caídas recurrentes. Los medicamentos psicotrópicos y cardiovasculares son los más frecuentemente implicados. La polifarmacia lleva al anciano a un mayor riesgo de desnutrición, especialmente, a través de un efecto directo de disminución de la ingesta. Se ha observado que el 50% de aquellos que tienen polifarmacia excesiva están malnutridos o tienen riesgo de malnutrición. Finalmente, la incontinencia urinaria es otro problema asociado con el uso de múltiples medicamentos.
En la tabla 12.2 se presentan las principales estrategias para manejo de fármacos
Tabla 12.2 Recomentaciones para el manejo de medicamentos