• Beschreibung des Krankheitsbildes und der subjektiven Schilderung der Beschwerden aus der Sicht der Patienten,
• Erfassung der symptomauslösenden oder symptomverstärkenden Situation und des aktuellen Lebenshintergrundes, aktuelle Belastungen und Ressourcen,
• Angaben zur bisherigen Behandlung der Erkrankung und zum Verlauf,
• Lebensgeschichtlich relevante Beziehungen und Erfahrungen, psychische, körperliche und soziale Entwicklung,
• Psychopathologische und körperliche Befunde,
• Überlegungen zur Psychodynamik der Störung und zur Persönlichkeitsstruktur im Bezug zur Lebensgeschichte und zur Auslösesituation der Erkrankung,
• Klinische und psychodynamische Diagnosen einschließlich Angabe des Strukturniveaus,
• Behandlungsziele, Indikationsstellung mit Differenzialindikation sowie Indikationsbegründung,
• Prognose in Bezug auf die Zielsetzung.
5.2.3 Die Auswertung des psychodiagnostischen Interviews
Der Zweck der psychodynamischen Diagnostik ist die Klärung des Krankheitsbildes aus psychodynamischer und strukturdiagnostischer Perspektive. Dazu wird das Material unter drei Aspekten ausgewertet: der deskriptiven Klassifikation, der psychodynamischen Hypothese und dem der entwicklungspsychologischen Zuordnung. Zusammen ergeben sie eine unverzichtbare Basis, auf der ein patientenspezifischer Behandlungsplan entworfen werden kann.
Wenn man das Interview halbstrukturiert im Sinne des oben angegebenen Schemas führt, wird man anders als bei einer systematischen Exploration vorgehen. Man wird Grundkonflikte, strukturelle Defizite, Ressourcen und Fähigkeiten nicht direkt erfragen, sondern aus dem Interview erschließen. Man wird diese identifizieren, indem man sich das Interview unter gezielten Fragen vergegenwärtigt und diese aus der Erinnerung und seinen Aufzeichnungen heraus beantwortet. Was kann der Patient nicht? Was fehlt ihm? Welche Muster, an denen er scheitert, kehren immer wieder? Dabei handelt es sich um eine sehr subjektive Auswertung. Sie entspricht aber der Praxis und berücksichtigt den subjektiven Faktor als ein konstruktives Element in einer psychodynamischen Behandlung, sofern der Untersucher sich der Subjektivität bewusst ist.
Die deskriptive Klassifikation
Die deskriptive Charakterisierung eines Syndroms ist in der Medizin selbstverständlich und gilt auch für die Psychotherapie und Psychosomatik. Im deutschsprachigen Bereich verwendet die deskriptive Diagnostik psychischer Störungen das internationale Klassifikationssystem ICD (
In der traditionellen psychoanalytischen Neurosenlehre wurden die deskriptiv-phänomenale und die psychodynamische Ebene der Diagnostik miteinander vermischt. Der Grund war die damals vorherrschende Auffassung, dass hinter einzelnen Krankheitsbildern stets die gleichen psychodynamischen Muster stünden. Man sprach deshalb von Angstneurose, Hysterie usw. und fasste dabei Syndrom und Psychodynamik wie selbstverständlich zusammen. So galt z. B. eine Zwangsneurose grundsätzlich als Folge der Fixierung anal-aggressiver Konflikte. Die Bedeutung des Strukturniveaus war damals noch nicht bekannt, eine Klärung war daher nicht Bestandteil des klinischen Denkens.
Diese Auffassung gilt seit Langem als überholt. Wir wissen, dass Syndrome wie z. B. depressive Störungen vor sehr unterschiedlichen psychodynamischen Hintergründen und auf verschiedenen Strukturniveaus vorkommen, sodass die Phänomenologie zunächst unabhängig von Dynamik und Struktur beschrieben werden muss.
Der Begriff »Neurose « der traditionellen Neurosenlehre wurde international durch »Störung« ersetzt, um theoretische (vor allem psychodynamische) Implikationen zu umgehen. Damit wurde die Orientierung an psychodynamischen ätiologischen Konzepten eingeschränkt und mehr und mehr zu Gunsten biologisch-deskriptiver Konzepte aufgegeben.151 In diesen kommt die individuelle Dimension neurotischer Erkrankungen nicht zum Ausdruck. Der »alte« Neurosebegriff zentrierte auf die traditionelle Konfliktpathologie und ist als solcher mit der Erweiterung des Behandlungsspektrums auf die Entwicklungspathologie nicht mehr aufrechtzuerhalten.
Unter deskriptiven Gesichtspunkten ist bei den psychogenen Störungen zwischen Störungen psychischer bzw. psychosomatischer Funktionen (sog. Symptomneurosen), Persönlichkeitsstörungen und komorbiden Störungen zu unterscheiden.
• Bei Störungen psychischer bzw. psychosomatischer Funktionen handelt es sich um mehr oder weniger umschriebene klinische Syndrome, die durch ein einziges oder einen Komplex von Symptomen gekennzeichnet sind. Daher spricht man auch von Symptomneurosen, obwohl diese Störungen auch reaktiv oder posttraumatisch sein können. Mit »Symptom« sind dabei Funktionsstörungen im affektiven Bereich (z. B. Ängste), im Handlungsbereich (z. B. Zwänge), im körperlichen Bereich (z. B. Herzrasen) oder im Bereich des Verhaltens (Verhaltensstörungen) gemeint.
– Von psychischen Störungen152 spricht man bei vorherrschend seelischen Beschwerden (
– von somatoformen Störungen bei überwiegend körperlicher Symptomatik (
– von Verhaltensstörungen, wenn Störungen des Verhaltens im Vordergrund stehen (
• Persönlichkeitsstörungen (»Charakterneurosen«) sind durch wenig flexible neurotische Persönlichkeitszüge (z. B. Verletzlichkeit, Misstrauen), Einstellungen (z. B. eine Helferideologie) und Verhaltensmuster (z. B. Beziehungsabbrüche) geprägt, die die Beziehungen, die soziale Lebensbewältigung und den Lebensgenuss beeinträchtigen (
• Komorbide Störungen treten bei Persönlichkeitsstörungen unter besonderen Belastungen auf, die mit zusätzlichen Symptombildungen verbunden sind. Auf diese Weise entstehen vielfältige und einprägsame Krankheitsbilder. Sie kommen durch eine Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Symptomneurosen zustande. Für diese Störungen gibt es noch keine einheitliche Bezeichnung.
Die psychodynamische Hypothese
Nachdem man im Interview den Anlass und die Umstände geklärt hat, die einen Patienten in die Behandlung führen, wendet man sich seiner Entwicklung zu. Dabei werden die belastenden Erfahrungen sichtbar, die das Leben geprägt haben, und wie sie verarbeitet worden sind. In diesem Zusammenhang interessieren besonders die Schwellensituationen und deren Bewältigung. Sie geben Auskunft über die Art und Effizienz der Bewältigung.
Bei der psychodynamischen Auswertung werden die Daten in Hinblick auf die intrapsychische und interpersonelle Verarbeitung interpretiert. Diese umfasst die verschiedenen Grade von Bewusstheit. Für die Beurteilung spielen die unbewussten Prozesse eine besondere Rolle, zum Beispiel: Identifikationen und Reaktionsbildungen, Aneignung von Haltungen und Werten oder die Entwicklung von Beziehungsstilen.