Rycina 2.4.
Postępowanie u pacjenta z obwodową limfadenopatią.
2.4. Żółtaczka
Żółtaczka, czyli zażółcenie skóry, białkówek i błon śluzowych jest objawem wieloprzyczynowego zwiększonego stężenia bilirubiny we krwi. Często stanowi wskaźnik poważnych chorób krwi, wątroby lub zaburzeń metabolicznych. Może też być pierwszym zauważalnym symptomem chorób nowotworowych toczących się w drogach żółciowych lub trzustce. Żółtaczka jest widoczna, gdy stężenie bilirubiny w surowicy krwi przekracza 2,5–3 mg/dl (34,2–51,3 µmol/l). Większość (> 55%) przypadków ostrej żółtaczki u dorosłych wynika z patologii wewnątrzwątrobowych – zakażenia wirusowe, alkoholowe lub polekowe uszkodzenia wątroby. Pozostałe 45% to przyczyny pozawątrobowe – hemoliza, kamica żółciowa lub procesy nowotworowe.
2.4.1. Metabolizm bilirubiny
Dziennie dorosły człowiek wytwarza ok. 250 mg bilirubiny, która powstaje podczas licznych procesów katabolizmu hemu, uwalnianego w trakcie niszczenia krwinek czerwonych. Początkowo hem (powstały z rozpadu hemoglobiny) konwertowany jest do biliwerdyny, która następnie ulega redukcji do bilirubiny. Ta frakcja bilirubiny słabo rozpuszcza się w wodzie, dlatego w osoczu krwi transportowana jest w połączeniu z białkiem albuminą. Frakcja bilirubiny nietrwale związana z albuminami nosi nazwę bilirubina wolna (inaczej pośrednia lub niesprzężona). W tej formie bilirubina transportowana jest do wątroby, gdzie przy udziale enzymu UDP-glukuronozylotransferazy sprzęgana jest z kwasem glukuronowym, tworząc frakcję bilirubiny rozpuszczalną w wodzie – bilirubinę związaną (inaczej bezpośrednią lub sprzężoną). Bilirubina związana wydzielana jest aktywnie do żółci, skąd dalej trafia do jelita. Przy udziale enzymów bakteryjnych zostaje przekształcona w barwniki żółciowe – urobilinogeny lub sterkobilinogeny, i zostaje wydalona na zewnątrz.
Żółtaczka może być wynikiem zwiększonego stężenia bilirubiny niesprzężonej (żółtaczka przedwątrobowa) lub sprzężonej (żółtaczka wątrobowa lub mechaniczna). Przyczyny żółtaczki spowodowanej wzrostem bilirubiny niesprzężonej to zwiększony rozpad erytrocytów, nadmiar hemu i wytwarzanie zbyt dużej ilości bilirubiny, przekraczające możliwości mechanizmów jej dalszych przemian. Tym rodzajem żółtaczek zajmują się lekarze hematolodzy. Zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej może także wynikać z niewydolności enzymów sprzęgających bilirubinę z kwasem glukuronowym. Najczęściej występujący zespół Gilberta (5–7% populacji) objawia się łagodną, przemijającą żółtaczką. Polega na występowaniu mutacji w genie kodującym UDP-glukuronylotransferazę, co skutkuje niedoborem jej syntezy. Mutacje w tym samym genie powodują zespół Criglera-Najjara typu 1 i 2, patologie o znacznie poważniejszych konsekwencjach niż zespół Gilberta.
Tabela 2.5.
Najczęstsze przyczyny żółtaczki spowodowanej hiperbilirubinemią związaną
Żółtaczka spowodowana wzrostem stężenia bilirubiny związanej może być skutkiem patologii wewnątrzwątrobowych, takich jak uszkodzenie miąższowe i/lub wewnątrzwątrobowa cholestaza oraz pozawątrobowych, spowodowanych utrudnieniem odpływu żółci (tzw. cholestaza pozawątrobowa) [tab. 2.5].
2.4.2. Postępowanie z pacjentem z żółtaczką
Ocena przyczyn żółtaczki opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym oraz badaniach laboratoryjnych.
Wywiad u osoby z żółtaczką powinien uwzględniać:
• początek choroby;
• objawy towarzyszące – gorączka, świąd skóry, chudnięcie, zaburzenia świadomości;
• kontakt z osobą chorą na wirusowe zapalenie wątroby;
• zażywane leki;
• alkohol, narkotyki;
• niedawne podróże do krajów o niższym standardzie higienicznym;
• kontakty seksualne.
Badanie fizykalne powinno obejmować:
• ocenę świadomości;
• dokładne oglądanie skóry – obecność pajączków naczyniowych, przeczosów i zadrapań spowodowanych świądem skóry, rumień dłoniowy, przykurcz Dupuytrena;
• badanie jamy brzusznej – hepatomegalia, splenomegalia, obecność krążenia obocznego, wodobrzusze;
• badanie obrzęków na podudziach.
Badania laboratoryjne niezbędne we wstępnej ocenie przyczyn żółtaczki to:
• pełna morfologia krwi;
• ocena stężenia bilirubiny w surowicy krwi z podziałem na frakcje;
• aktywność enzymów wątrobowych (ALT, AST), gamma-glutamylotranspeptydazy (GGTP) i fosfatazy alkalicznej (ALP);
• badania serologiczne w kierunku zakażeń wirusowych ( HBV, HCV, HAV).
Należy pamiętać, że najczulszy wskaźnik funkcji wątroby stanowią białka kompleksu protrombiny. Są to białka o krótkim okresie półtrwania, dlatego oznaczanie czasu i wskaźnika protrombiny jest dobrym badaniem funkcji wątroby i zawsze powinno być wykonywane u osób z niewydolnością wątroby. INR to również użyteczny i powszechnie przyjęty marker wydolności wątroby.
W ocenie przyczyn żółtaczki bardzo pomocne są badania obrazowe. Wstępnym badaniem jest zwykle USG jamy brzusznej. Przydaje się także tomografia komputerowa, będąca badaniem czulszym niż USG. Wizualizację wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych można przeprowadzić za pomocą cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego lub endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW). ECPW jest często nie tylko badaniem diagnostycznym, ale też procedurą terapeutyczną. Podczas ECPW można naciąć zwieracz ujścia dróg żółciowych lub usunąć kamienie z przewodów żółciowych.
Badaniem inwazyjnym, często rozstrzygającym o patologii wątroby jest biopsja wątroby. Mimo iż badanie to ma wiele ograniczeń, jest bardzo użyteczne, o ile oceny histologicznej dokonuje doświadczony patolog. Przez wiele lat biopsja wątroby wykonywana była u pacjentów zakażonych HCV i HBV jako badanie diagnostyczno-prognostyczne. Obecnie ocena nasilenia włóknienia standardowo prowadzona jest za pomocą metod nieinwazyjnych – FibroScanu lub rzadziej FibroTestu. Biopsję wątroby wykonuje się coraz rzadziej. Służy ona do rozwiązywania problemów diagnostycznych przy braku konkretnego rozpoznania po wstępnych badaniach laboratoryjnych oraz obrazowych. Należy zaznaczyć, że biopsja wątroby pozwala na ustalenie jednoznacznej diagnozy jedynie u 1/3 diagnozowanych osób [ryc. 2.5].
Rycina 2.5.
Postępowanie u pacjenta z żółtaczką.
2.5. Ostry ból głowy w chorobach zakaźnych
Ból głowy jest najczęstszym objawem jakiego doświadczają