Tabela 2.1.
Najważniejsze cechy różnicujące biegunki niezapalne i zapalne.
Wywiad. Bardzo istotnym elementem we wstępnej ocenie jest wywiad epidemiologiczny, który powinien uwzględniać:
• początek biegunki – nagły, stopniowo rozwijający się;
• nasilenie biegunki – liczba stolców, rytm dobowy;
• wygląd stolców – wodniste, śluzowe, z domieszką krwi;
• objawy towarzyszące – wymioty, gorączka, ból brzucha (kurczowy, ciągły);
• rodzaj spożywanych pokarmów w ostatnich kilku godzinach (toksyny) lub dniach (wirusy, bakterie), gorączka poprzedzająca wystąpienie biegunki, stosowanie leków (antybiotyków, NLPZ, inhibitorów pompy protonowej), niedawne hospitalizacje.
Badanie fizykalne pacjenta bezwzględnie musi obejmować:
• stan odwodnienia oceniany na podstawie suchości błon śluzowych, częstości tętna (przyspieszone, nitkowate), pomiaru ciśnienia tętniczego (z uwzględnieniem wcześniejszych wartości);
• badanie fizykalne jamy brzusznej, koniecznie z badaniem objawów otrzewnowych.
Badania diagnostyczne. W związku z tym, że w większości przypadków ostre biegunki ulegają samoistnemu ograniczeniu, badania dodatkowe nie są zwykle konieczne. U osób wysoko gorączkujących, z ciężkim odwodnieniem, z przedłużającą się biegunką czy biegunką poantybiotykową konieczne jest badanie stolca. W zależności od wywiadu i objawów klinicznych wykonuje się posiew stolca, badanie stolca w kierunku obecności toksyny A i B Clostridium difficile, badania parazytologiczne. Znaczenie badań endoskopowych u chorych z ostrą biegunką jest ograniczone. Endoskopia dolnego odcinka przewodu pokarmowego może być przydatna przy braku skuteczności terapii empirycznej oraz w diagnostyce niezakaźnych przyczyn biegunki.
Leczenie. Pierwszym krokiem w leczeniu ostrej biegunki jest nawodnienie chorego. Najlepszą formę nawodnienia stanowi doustna podaż płynów. Nawodnienie doustne powinno składać się z soli i glukozy w połączeniu z wodą. Najprostszy roztwór stanowi zmieszanie pół łyżeczki soli i 6 łyżeczek cukru w 1 litrze wody. Chorzy wymiotujący, z ciężkim odwodnieniem czy z objawami wstrząsu hipowolemicznego powinni być jak najszybciej nawodnieni drogą dożylną. Leki hamujące perystaltykę jelit, np. loperamid mogą być zastosowane u osób z biegunka sekrecyjną. Należy ich unikać u chorych z biegunką zapalną. U chorych, u których występuje biegunka zapalna, mogą być zastosowane leki przeciwwydzielnicze, takie jak salicylan bizmutu (Pepto-Bismol) – niedostępny w Polsce. Rutynowe stosowanie antybiotyków nie jest zalecane, a w niektórych sytuacjach klinicznych, np. przy podejrzeniu biegunki wywołanej przez E. coli wytwarzające toksynę Shiga, jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wywołania zespołu hemolityczno-mocznicowego. Antybiotyki stosuje się w biegunce podróżnych (mogą skrócić czas trwania choroby nawet o 4 dni), u pacjentów w wieku > 65 lat, u chorych z obniżoną odpornością, a także z ciężką biegunką z objawami wstrząsu septycznego. Dane dotyczące stosowania probiotyków w leczeniu ostrej biegunki u dorosłych wymagają potwierdzenia [ryc. 2.3].
2.3. Powiększenie węzłów chłonnych – limfadenopatia
Limfadenopatia jest ostrym lub przewlekłym nieprawidłowym stanem dotyczącym wielkości lub konsystencji węzłów chłonnych. Jest to odpowiedź organizmu na zakażenie/zarażenie, zapalenie lub chorobę nowotworową.
W organizmie człowieka znajduje się około 600 węzłów chłonnych, ale palpacyjnie wyczuwa się u zdrowych ludzi tylko te, które są zlokalizowane w okolicy podżuchwowej, pachowej lub w pachwinach. Prawidłowe węzły chłonne mają zazwyczaj mniej niż 1 cm średnicy i raczej nie zmieniają rozmiaru.
Powiększenie węzłów chłonnych może być ostre lub przewlekłe, miejscowe lub uogólnione.
Obwodowa limfadenopatia jest często obserwowana w przebiegu lokalnych lub uogólnionych, łagodnych, samoograniczających się infekcji, ale też może być pierwszym objawem poważnych chorób, w tym chorób nowotworowych. Najczęściej w przebiegu infekcji powiększeniu ulegają węzły chłonne okolicy szyi, natomiast powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych przeważnie jest spowodowane procesem nowotworowym. U pacjentów w wieku < 30 lat 80% limfadenopatii spowodowanych jest łagodnymi procesami chorobowymi, natomiast u osób > 50. roku życia 55–80% procesami nowotworowymi.
Wywiad z pacjentem z powiększeniem węzłów chłonnych powinien uwzględniać:
• informacje demograficzne – wiek, płeć, zawód, miejsce zamieszkania;
• przebieg kliniczny – ostry, podostry, przewlekły;
• objawy ogólne – gorączka, nocne poty, zmęczenie, chudnięcie, ból gardła, kaszel;
• kontakt z chorymi na choroby zakaźne;
Rycina 2.3.
Postępowanie u pacjenta z biegunką.
• kontakt ze zwierzętami;
• zachowania wysokiego ryzyka – palenie papierosów, nadużywanie alkoholu, ryzykowne kontakty seksualne, narkomania;
• wywiad rodzinny – choroby nowotworowe, gruźlica, choroby układowe;
• podróże.
Badanie fizykalne. Wszyscy pacjenci z powiększonymi węzłami chłonnymi choćby w jednej okolicy powinni być szczegółowo zbadani. W ocenie węzłów chłonnych należy uwzględnić lokalizację, wielkość, bolesność, konsystencję i ruchomość [tab. 2.2–2.4].
Tabela 2.2.
Kliniczne cechy węzłów chłonnych odróżniające toczące się w nich procesy.
Tabela 2.4.
Przyczyny uogólnionej obwodowej limfadenopatii
Tabela 2.3.
Najczęstsze przyczyny powiększenia węzłów chłonnych z podziałem na okolice
Należy pamiętać, że stwierdzenie powiększenia węzłów chłonnych nadobojczykowych zawsze stanowi wskazanie do pogłębionej diagnostyki. Warto też wiedzieć, że uogólniona limfadenopatia rzadko występuje w chorobach nowotworowych, z wyjątkiem chłoniaków i białaczek.
Dla łatwiejszego zapamiętania przyczyn limfadenopatii istotnych w diagnostyce różnicowej sformułowano w języku angielskim akronim CHICAGO:
• C – cancers – nowotwory hematologiczne, chłoniaki, białaczki, przerzuty nowotworowe (raka piersi, płuc, nerek, tarczycy itd.);
• H – hypersensitivity – leki;
• I – infections – wirusowe (EBV, HIV, CMV), bakteryjne (gruźlica), grzybicze;
• C – connective tissue disorders – toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów, zapalenie skórno-mięśniowe;
• A – atypical lymphoproliferative disorders: ziarniniak Wegenera, choroba Castelmana;
• G