Enfermedad Cero. Angelo Barbato

que actualmente o el último decenio han vivido un escenario político y social de transición (Europa central y los países de la ex Unión Soviética). Tal sistema es similar al modelo Bismark, por las connotaciones ligadas a los mecanismos aseguradores sociales, también si es financiado mediante retenciones fiscales directas del salario.

      En el modelo Beveridge los sistemas sanitarios son prevalentemente financiados mediante las entradas tributarias y deberían proveer la totalidad de las prestaciones. La tasación puede ser directa o indirecta, nacional o local.

      El Servicio Nacional británico (National Health Service, NHS) fue fundado en 1948 con el fin de prestar asistencia sanitaria gratuita a toda la población británica. Es el primer Sistema Sanitario Nacional de carácter “Beveridge”, universal, gratuito, financiado por la fiscalidad general¹⁷ .

      Un primer intento de des-verticalización del Sistema Sanitario se produjo en Gran Bretaña, en 1990 con el “NHS and Comunity Care Act”, mejor conocido como la Reforma Thatcher.

      La historia, desde sus primeras reformas, y la evolución darwiniana del Sistema Sanitario parecerían no haber favorecido modelos organizativos verticalmente integrados, centralizados o monocráticos en la regulación de la oferta y la demanda, pero han virado hacia formas más “distribuidas” de suministro y gestión de la Sanidad. En éste caso específico, la Reforma Thatcher estaba orientada a objetivos precisos de estímulo de la eficiencia de los Servicios rompiendo el modelo jerárquico y monolítico a favor de un modelo separatista entre comprador y proveedor, e introduciendo mecanismos de competencia entre productores; manteniendo no obstante los principios solidarios subyacentes al financiamiento y acceso a los servicios propios de un sistema público.

      A finales de los años ’80, la propuesto del economista Enthoven [1988] de reformar los sistemas sanitarios europeos a raíz de la experiencia estadounidense de las organizaciones integradas HMO encuentra por lo tanto el apoyo de los gobiernos conservadores, como Reagan y precisamente, Thatcher. Con la reforma de 1990 Inglaterra adopta una de casi mercado denominada modelo de los mercados internos (internal markets) en la cual la competición entre los productores públicos o privados es activada por agencias públicas particulares que actúan como representantes de los pacientes (sponsor) y que, dado un financiamiento predefinido, adquieren de los productores a través de contratos de servicios sanitarios para la población asistida. La idea de los casi mercados pasa de Inglaterra al resto de Europa, con aplicaciones variadas en los diversos sistemas sanitarios europeos, oscilando entre los dos polos opuestos de la programación total y del mercado puro además adoptando formas híbridas intermedias de organización sanitaria con varias combinaciones entre mecanismos jerárquicos de control y competencia¹⁸ .

      En el modelo Bismark, nacido en Alemania en 1883 e introducido por el canciller Otto von Bismarck para favorecer la reducción de la mortalidad y de los accidentes en lugares de trabajo así como para instituir una primera forma de prevención social, los sistemas son financiados por los seguros sociales. Característica del modelo Bismark, de tipo privado es, por un lado cotizaciones establecidas generalmente en base a sus salarios, del otro, los organismos, que toman el nombre de Fondos para enfermedad, actuando cuales estructuras administrativas del sistema y pagadores de las curas. El número de fondos y sus dimensiones varían ampliamente respecto al número de inscritos y a su estado ocupacional, mientras que para determinar las alícuotas contributivas está, en la mayoría de los casos, el Gobierno. En algunos países e posible escoger el fondo a cual ingresar, (es el caso, por ejemplo, de Alemania, Holanda y Suiza), en otros no. En lo que respecta al sistema sanitario alemán hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemán o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raíz de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemán se desplaza rápidamente por su carácter liberal y democrático en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el método del “palo y la zanahoria”. El movimiento socialista está prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

      Se creó así lo que en ese momento era el sistema de bienestar más avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los países industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros países. Un modelo costoso, donde - después de los EUA – en la clasificación OCSE en relación al % del PIB destinado a la sanidad (año 2012) aparecen todos los países pertenecientes al modelo Bismarck, con Alemania en el 5º puesto con el 11,3%.

      Lo mismo ocurre con el gasto sanitario per capita que en Alemania en el 2012 era 4.811 dólares (de los cuales 3.651 $ - 75,9% - gasto sanitario público). Un gasto muy inferior al de los EUA (8.745$), pero muy superior a la media OCSE (3.484$), a la de Gran Bretaña (3.289$) y de Italia (3.209$).

      A raíz de la crisis financiera del 2008 Alemania, a la par de la media de los países OCSE, registró una fuerte recesión del crecimiento anual del gasto sanitario que pasó del +4% del 2008 a un poco menos del +1%, mientras que otros países de Europa meridional sufrieron una reducción neta de los recursos disponibles, en términos reales: España -2%, Italia -3%, Portugal -6%, Grecia -10%.

      En términos de gastos en sus ciudadanos, Alemania gasta más para la sanidad, pero sobre todo produce una enorme cantidad de servicios, con un bajo nivel de gasto directo por parte de los pacientes. Esto demuestra que nos encontramos frente a un sistema técnicamente eficiente.

      Para entender el sistema sanitario alemán hace falta ir de regreso en el tiempo, hasta el 18 de enero de 1871, cuando nace el imperio alemán o Deutsches Kaiserreich, el Segundo Reich, a raíz de las guerras austro-prusiana y franco prusiana, ambas terminadas con la victoria de Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. Sigue un período caracterizado por un gran miedo por parte de las monarquías de varios Estados, que la Revolución Francesa se repite en Alemania. El nacionalismo alemán se desplaza rápidamente por su carácter liberal y democrático en 1848 a la Realpolitik autoritaria de Otto von Bismarck, que utiliza el método del “palo y la zanahoria”. El movimiento socialista está prohibido, pero se crea un estado social particularmente avanzado, basado en los seguros sociales obligatorios, financiado con las cotizaciones de las empresas y los trabajadores. En 1883 se establece el seguro contra las enfermedades, en 1884 el de los accidentes laborales, en 1889 se imponen las pensiones de invalidez y de vejez.

      Se creó así lo que en ese momento era el sistema de bienestar más avanzado del mundo. Un modelo (modelo Bismarck) que hizo escuela, desde principios del siglo XX, adoptado en gran parte de los países industrializados e incluso hoy existente en Alemania y en otros países.

      La población alemana consta de 81,8 millones de ciudadanos. El 85% de ellos están inscritos en uno de los 132 de seguros sociales “obligatorios” (Krankenkassen). Se trata de sguros “sin fines de lucro”, “mutualidades”, que no pueden definirse como públicas, pero tampoco privadas. Hasta 1996, la inscripción estaba vinculada a la profesión; desde entonces se ha producido la liberalización y, por tanto, la posibilidad de elegir entre diferentes compañías de seguros que compiten entre sí por contribución y eventuales ofertas a sus miembros.

      El requisito de inscripción afecta a todos los dependientes (y a su carga familiar) con un ingreso mensual bruto igual o inferior a 4.462,60 euros. Es el mismo Estado que paga, a través de fondos específicos a los Estados federados, para la asistencia a los discapacitados,