2.2 Los sistemas sanitarios: público (Welfare State y Beveridge) y privado (Bismark)
Bruno Corda, Angelo Barbato, Angela Meggiolaro.
El estado social dicho también del inglés welfare state se basa en el principio de la igualdad y caracteriza los modernos estados de derecho. Los derechos y los servicios objeto de garantÃa del welfare state son básicamente la asistencia sanitaria, la educación pública y la seguridad social. Las ordenanzas de las naciones con mayor desarrollo del estado social también disponen de mayores inversiones y programas para la defensa del ambiente natural asà como también para la indemnización de desempleo las prestaciones por desempleo (renta de ciudadanÃa).
Los modelos de asistencia sanitaria son esencialmente dos, un sistema mutualista (Bismark), de vocación privada y un Servicio Sanitario Nacional (Beveridge) de vocación pública y universal.
En relación al welfare state la Europa de la posguerra y hasta los años â80 se pueden clasificar en 4 grandes áreas: Escandinavia, Anglosajones, Europa continental y Europa meridional. A pesar de las grandes esquematizaciones se puede afirmar que, históricamente, el norte de Europa tiene una matriz atribuible al modelo universal (Beveridge), mientras que la Europa continental y la meridional se caracterizan históricamente por una matriz original mutua (Bismarck).
La literatura cientÃfica e informativa propone una amplia variedad de tratados sobre la Historia de la Sanidad Pública, proporcionando un panorama sin duda ecléctico y exhaustivo sobre los diversos aspectos y áreas de interés Mullan en 1989 escribió sobre la historia de la Sanidad Pública en los EUA. Duffy en 1992 se centró en el trabajo de los Operadores Sanitarios, Fee en el 2002 dio curso a una amplia variedad de artÃculos sobre los aspectos históricos de la Sanidad Pública, mientras que Warner y Tighe en el 2006 han hecho hincapié en el vÃnculo entre la Salud Pública y ClÃnica12 .
En las antiguas civilizaciones, La Salud Pública era orientada exclusivamente a la protección de la higiene pública. Durante el Imperio Romano, el cuidado de los enfermos pobres fue confiado a los arquiatres pagados por la ciudad. A la Edad Media se remonta la creación de las primeras estructuras hospitalarias: se trataba de centros que tenÃan una valencia más caritativa que sanitaria, de hecho, las primeras instituciones de éste tipo se desarrollaron en proximidad de sedes episcopales, monasterios y a lo largo de las rutas de peregrinación13 .
Durante el Renacimiento se llevó a cabo el primer intento de clasificación sistemática de las enfermedades, mientras que en el transcurso del iluminismo tuvo lugar la primera indagación sobre enfermedades y el estado general de la población.10 La Revolución Francesa y la Primera Revolución Industrial (entre 1760 â 1870) con la consiguiente urbanización, contribuyeron a dar un fuerte incentivo al concepto de sanidad pública.
El Movimiento Sanitario ha sido un producto de la Segunda Revolución Industrial, un nuevo enfoque a la salud pública desarrollado en Inglaterra entre 1830 y â40. Con la creciente industrialización y urbanización, el aumento de consciencia sobre la importancia de la higiene personal y del tratamiento de los residuos humanos10 ha conducido, como elección estratégica en la lucha contra las enfermedades infecciosas, al saneamiento y a la remoción de suciedad de las ciudades. Sin embargo, como intuyó Edwin Chadwick, la limpieza urbana en sentido literal, ha asumido, en el transcurso del tiempo, un desviado sentido figurativo, y ha sido visto como el alejamiento de una amenaza potencial para la salud representada por âclases peligrosasâ. Otras ciudades europeas, como ParÃs y Nápoles, siguieron el ejemplo, interpretando proyectos de reconstrucción a gran escala. Aunque estas reformas tecnológicas marcaron un paso adelante innegable para la Salud Pública, conduciendo frecuentemente reformas económicas y educativas14 .
Por lo tanto el concepto de Sanidad Pública, en el tiempo, ha ampliado sus propios ámbitos de aplicación e interés, configurándose por primera vez como acción retribuida a la comunidad a fin de evitar enfermedades y amenazas a la salud y al bienestar de los individuos y de la población, llegando sucesivamente a incluir tanto la promoción como la protección de la salud15 .
En el siglo XVIII, en Europa, la organización de la Sanidad Pública era competencia exclusiva de órganos judiciales y de policÃa con tareas limitadas a la gestión de epidemias y brotes infecciosos.
En Inglaterra nace el British Factory Act para la reglamentación de las cargas de trabajo en las fábricas (1833) y en 1948 nace el Servicio Sanitario Nacional (National Health Service) y estaban siendo designados los médicos de Sanidad Pública: Los Oficiales Médicos de la Salud (Medical Officer of Health) 13.
Sorprendentemente le corresponde a los Estados Unidos el liderazgo y el primer intento de instituir un Sistema Sanitario de carácter Universal, extendido a la mayorÃa de la población. En 1910 C. Chapin escribió lo que más tarde se convirtió en el texto de Referencia de la âSanidad Públicaâ, no sólo estadounidense.
Encontrar entre lÃneas el ideal de una Sanidad Pública que no sólo es âCiencia y Arte de prevenir las enfermedadesâ, sino también promoción de la calidad de vida, mantenimiento y prolongación del estado de Salud y de la eficiencia fÃsica, y en tal sentido se vuelve fundamental el rol participativo de la comunidad entera. En éste modelo de Sanidad Pública âdistribuidoâ la comunidad se vuelve, aunque con un rol más pasivo, protagonista en asegurar el mantenimiento de estándares de vida adecuados y apropiados para la prolongación del estado de salud.
Entre las principales lÃneas de acción del documento están las de educar el paciente a las medidas de prevención comunes, a las normas elementales de Higiene, y de promover la salubridad ambiental.
La Sanidad Pública se convierte asÃ, en un âSistema Sanitarioâ, iniciando por asumir una configuración organizativa tangible e inicialmente estructurada en centros de poder y control y sistemas de erogación de acciones sanitarias. Asà como veremos en la evolución histórica sucesiva de tales modelos públicos en distintos paÃses, la imposibilidad de mantener distintos y separados los roles de compra (centro de poder y control) y de proveedor ha contribuido en gran medida a la crisis del sistema.
Actualmente está emergiendo el concepto de Nueva Sanidad Pública16 , según el cual la salud representa una inversión para la vida de la comunidad. La Nueva Sanidad Pública se concentra en el comportamiento de los individuos en su ambiente y en condiciones que influencian dicho comportamiento.
Los ámbitos aplicativos de la sanidad pública comprenden no sólo lo cientÃfico, sino también lo sociocultural y polÃtico.
Además de la noción clásica de prevención de las enfermedades, el trabajo de Sanidad Pública se ocupa de promover la salud fÃsica y mental de los individuos. Tales objetivos se traducen en la búsqueda de influenciar los hábitos y las condiciones de vida, asà como también en promover el autoestima, la dignidad humana y el respeto.
La Sanidad Pública es el conjunto de acciones realizadas por la sociedad para el mejoramiento de la salud de una población.
Una clasificación comúnmente aceptada de los Sistemas Sanitarios se basa en las modalidades de financiamiento y se utiliza para distinguir entre sistemas en base aseguradora (Seguro Social de Salud) y sistemas de base fiscal (Impuesto General).
Los Sistemas Sanitarios más consolidados en Europa son: el modelo Beveridge, el modelo Bismark, el modelo Mixto, el modelo Semasko.
Mientras los últimos dos presentan caracterÃsticas hÃbridas, entre los dos primeros se pueden identificar diferencias sustanciales.
El