[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
I19.3 Psychotherapeutische Behandlung Nein Ja, zuletzt ________
I19.4 Ambulante/Stationäre interdisziplinäre Schmerztherapie Nein
Ja, stationär: zuletzt: _______
Ja, ambulant: zuletzt _______
I19.5 Fach-Ärztliche Behandlungen sind bisher erfolgt beim: Hausarzt = Praktischer Arzt/Allgemeinarzt – Internist – Orthopäde – Neurologe – Neurochirurg – HNO-Arzt – Augenarzt – Frauenarzt – Arzt für Naturheilverfahren – Homöopath – Osteopath/Chiropraktiker - sonst: _______________________________________
I19.6 Sonstige „Therapien“
Nein
Ja und zwar _______________________________________________
____________________________________________________________
[Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
I20 Waren Sie wegen der Schmerzen schon einmal/mehrmals in
Behandlung bei einem:
I20.1 Heilpraktiker
Nein
Ja, zuletzt: _______
I20.2 Naturheiler
Nein
Ja, zuletzt: _______
I20.3 Radiästhesisten
Nein
Ja, zuletzt: _______
I20.4 sonstigem „Heiler“ wie z.B. Gesundbeter oder _________________
I21 Wie lange sind Sie wegen der Schmerzen insgesamt
„arbeitsunfähig“ gewesen oder sind es noch? Alternativ: über welchen
Zeitraum konnten Sie Ihren Alltagsverrichtungen (z.B. Haushalt) nicht bzw.
nur sehr eingeschränkt nachkommen?
I21.1 insgesamt mehrere Jahre
I21.2 mehr als 1 Jahr
I21.3 zwischen 6 und 9 Monaten
I21.4 zwischen 3 und 6 Monaten
I21.5 bis zu 1 Monat
I21.6 war noch nie arbeitsunfähig
J22 Beziehen Sie wegen der Krankheit, die Ihre Schmerzen ursächlich ausgelöst hat, eine Rente?
I22.1 Nein
I22.2 Ja, seit ______
I22.3 Rente ist beantragt seit ______
I22.4 Sonst: ________________________________________________
I23 Welche der oben genannten Behandlungen/Maßnahmen/ Anwendungen hat bisher Ihre chronischen Schmerzen am besten = nachhaltigsten lindern können?
I23.1 eigentlich keine
I23.2 am besten empfand ich bisher: _____________________________
___________________________________________________________
____________________________________________________________
[Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
I24 Wie lange hielt der beste Wirkeffekt dieser o. genannten
Therapiemaßnahme an?
I24.1 weiß ich nicht genau anzugeben
I24.2 unter 2 Wochen
I24.3 unter 4 Wochen
I24.4 etwa 6 Wochen
I24.5 zwischen 2 und 3 Monaten
I24.6 mehr als 4 Monate, insgesamt _____ Monate/Jahre
I25 War wegen der fortlaufenden Schmerzmittel-Einnahme bei Ihnen
schon einmal eine „Schmerzmittel-Entziehungs-Maßnahme“ erforderlich?
I25.1 Nein
I25.2 Ja, im Jahre _____; und zwar ambulant/stationär und mit/ohne
nachhaltigen Erfolg [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
J. Ihre derzeitige „Schmerz-Therapie“
Bitte geben Sie vollständig - bzgl. Wirkstoffen und deren Dosierung - nachstehend sämtliche z.Z. von Ihnen eingenommene chemisch-synthetische wie biologisch-naturheilkundliche Medikamente/Arzneimittel [rezeptierte wie rezeptfrei erhältliche] sowie sonstige z.B. via Internet usw. erhältliche „Schmerzmittel“ an (und zwar in jeder Applikationsform: oral, rektal, transdermal, lokal). Es kann Ihnen nur dann geholfen werden, wenn hierüber Offenheit & Ehrlichkeit der Angaben Ihrerseits besteht!
J01 Derzeitige Arzneiliche/Medikamentöse Therapie:
Nr.: Medikament/Mittel - Darreichungsform - Dosierung - Einnahme seit - Maximale Wirkungsdauer
Beispiele:
Tramal Tropfen - 25-5-15-25 - 03/2015 - 3-4 Stunden
Tegretal 200 Retard Tabletten - 1-1-1-1 - 11/2017 - 6-8 Stunden
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
K. Wirksamkeit der derzeitigen Arzneimittel
K01 Welches Medikament/Arzneimittel hilft Ihnen am wirkungsvollsten?
K01.1 Kann ich nicht mit Bestimmtheit sagen
L01.2 Die gesamte Kombination macht die Wirkung aus
K01.3 Am besten hilft mir: ___________________________________
___________________________________________________________
[Mehrfachnennungen - bitte handschriftlich eintragen]
L02 Welche nicht-arzneiliche Therapie hilft zurzeit am besten?
Akupunktur - Akupressur - Akupunkt-Massage - TCM - EAV - Wärme-Therapien - Kälte-Therapien - Behandlung nach der Ayurveda-Medizin - Kneipp-Therapie - Aderlass - Blutegel - Sauerstoff-Therapien - Ozon-Therapien - Eigenblut-Therapien - balneo-physikalische Therapien - Respiratorisches Bio-Feedback - Pulsierende Magnetfeld-Therapie - Elektro-Neural-Therapie - Bio-Resonanz-Therapie - unblutiges/blutiges Schröpfen & Schröpfmassage - Baunscheidtieren - Canthariden-Pflaster - Entspannungs-Therapien (Autogenes Training usw.) - Psychotherapeutische Behandlung * interdisziplinäre Schmerztherapie * sonst: ___
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[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich Angaben bitte ergänzen]
Ziel aller Maßnahmen:
Teufelskreis „Schmerz“ durchbrechen!
Diese „Grundkenntnisse“ zum Thema „Rund um Schmerzen“ sind unerlässlich, damit dann der Patient mit Schmerzen im Rahmen einer Erkrankung im Bewegungsapparat „umgehen“ kann und so einen wirkungsvollen Eigenbeitrag zur Verbesserung seiner gesundheitlichen Situation