Nein
Ja
Wenn Ja, im Zeitraum von ______ bis _______ mit welchen Substanzen?
Amalgam - Quecksilber - Cadmium - Blei - Palladium - Kupfer - Argon - Neon - Radon - Wolfram - Insektizide - Pestizide - Asbest - Lacke - Abbeizmittel - Lasuren - sonst: ___________________________________________________________
[Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
D. Sonstige/weitere chronische Erkrankungen
[bitte eintragen]
D01 ______________________________________________________
D02 ______________________________________________________
D03 ______________________________________________________
D04 ______________________________________________________
D05 ______________________________________________________
E. Sonstige Befindlichkeitsstörungen bzw. Schwächen
E01 Immunabwehrschwäche
Ja; seit: _____
Nein
aufgrund/nach ________________________________________________
E02 Infektanfälligkeit, für .....
HNO- / Bronchial-, Nieren-Harnwegsinfekte / sonst ___________________
E03 Sonst _________________________________________________
Raum für persönliche ergänzende Anmerkungen:
F. Chronische Schmerzen auf Grund von …
[Bitte geben Sie hier an, auf Grund welcher Erkrankung/-en bei Ihnen die chron. Schmerzen bestehen und beachten Sie bitte, dass hier wiederum Mehrfach-Nennungen möglich sind. Zur Vereinfachung gebe ich auch zu diesem Punkt wiederum etliche Möglichkeiten/Erkrankungen vor]
F01 Diabetische Polyneuropathie
F02 Autonome Polyneuropathie
F03 Toxische Polyneuropathie auf Grund einer Schädigung durch:
F03.1 Alkohol
F03.2 Nikotin
F03.3 Toxisch wirkende Substanzen & sonst. Drogen
z.B. Psychopharmaka, Schmerzmittel, auch und besonders in wechselnden Kombinationen
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]
F04 Sonstige „Nervenschmerzen“, so z.B. bei/infolge Multipler Sklerose - Hirnnerven-Schädigung - Myelopathien - Virus-Infektionen, welche:
___________________________________ - Tumorerkrankung - sogen. Phantom-Schmerz nach Amputation, wann _____ welches Glied ____________________ - nach Verbrennung bzw. Erfrierung, wann ______ welcher Körperteil ___________________________________ - Bandscheibenschädigung - sonst ________________________________
[Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]
F05 chronische Schmerzen nach/infolge
F05.1 Operationen, wann ______ was ____________________________
F05.2 Strahlentherapie wegen __________________________________
wann _______
F05.3. Zytostatika-Therapie wegen ______________________________
wann _______
F05.4 Schädel-Hirn-Trauma, wann _____ was und ggfls. mit
Schädelbasisbruch - Hirnblutung - Hirnoperation - sonst ______________
___________________________________________________________
[Bitte Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich]
F06 Schmerzen infolge höhergradiger peripherer arterieller
Durchblutungsstörungen
F07 Gelenkarthrosen, welche _________________________________
G08 WS-Erkrankungen
G09 Osteoporose
G10 Entzündlichem Rheuma (z.B. Rheumatoide Arthritis)
G. Sonstige Gründe für chronische Schmerzen
G01 ______________________________________________________
G02 ______________________________________________________
G03 ______________________________________________________
G04 ______________________________________________________
G05 ______________________________________________________
Nachstehend Raum für weitere persönliche Anmerkungen Ihrerseits:
H. Ihre Krankengeschichte:
I. Allgemeine Krankenvorgeschichte:
[Tragen Sie hier handschriftlich wichtige Erkrankungen - keine Operationen und Unfälle! - im Verlaufe Ihres Lebens ein; bitte keine sog. Bagatell-Erkrankungen!; so z.B. Kinderkrankheiten wie Scharlach und Diphtherie (insbesondere, wenn erst im Erwachsenen-Alter) oder Magengeschwüre, Gelbsucht, Herzinfarkt, Schlaganfall.
Einige wichtige Erkrankungen habe ich wiederum vorgegeben; bitte die Angaben komplettieren!]
Scharlach - Diphtherie - Hirnhautentzündung - Rückenmarksentzündung - Lungenentzündung - chronische Nasennebenhöhlenentzündungen - chron. Mittelohrentzündungen - chron. Speiseröhren- und/oder Magen-Schleimhaut-Entzündungen - chronische Entzündungen Nieren/Blase/Unterleib - Herzinfarkt, wann _______ - Hirnschlag, wann ______ - Hirnblutung, wann ______ - Sonst __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
[Mehrfachnennungen möglich - Bitte Nichtzutreffendes streichen - Angaben ergänzen]
II. Unfälle:
Geben Sie hier alle wesentlichen Unfälle – gleich, ob Sport-, sonstige Privat-, Verkehrs- oder Arbeitsunfälle – an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. Operationen:
Geben Sie hier alle wesentlichen Operationen an; dazu noch die jeweilige Datumsangabe:
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
_____________________________________________________ wann_______
IV. Bleibende Schäden durch