B01.1 diabetischer Augenschaden
B01.2 diabetische Durchblutungsstörung
B01.3 diabetischer Nierenschaden
B01.4 diabetische Nervenschädigung
B01.5 Diabetisches Fußsyndrom re/li mit/ohne Amputation - ohne
mit: Ja, wann und was: _________________________________
[Zutreffendes ankreuzen und ggfls. ergänzen]
B01.6 Schmerzen durch Diabetes - Ja, seit wann? _______
B02 arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)
B03 arterielle Durchblutungsstörungen (Beine)
B04 Koronare Herzkrankheit als 1-2-3-Gefäßerkrankung
[bitte Nichtzutreffendes streichen]
Z.n. Herzkranzgefäßeingriff: Bypass, wie viele und wann _____, ______ und evtl. ______ - Stenteinlage, wann _____ und evtl. _____ und wie viele ____
B05 Herzerkrankungen und zwar
B05.1 Herzinsuffizienz, NYHA-Stadium I-II-III-IV
[bitte Nichtzutreffendes streichen]
B05.2 Z.n. Herzmuskelentzündung/Perikardentzündung/Endokarditis,
wann ______
B05.3 Z.n. Herzinfarkt Vorder-Hinterwand, wann _____ Re-Infarkt, wann _____
B05.4 Herzklappenfehler,
welche Klappe: Aorten-Mitral-Trikuspidal-Pulmonal-Klappe
[bitte Nichtzutreffendes streichen]
Operiert; wenn ja, wann __________ biologische/mechanische Klappe
B05.5 Sonstiger Herzschaden, z.B. Offenes Foramen ovale
B05.6 Herzrhythmusstörungen, seit ______ - Behandlung bisher (Mehrfachnennungen möglich): Antiarrythmika - Gerinnungshemmer (z.B. Marcumar, ASS usw.) - Digitalis
Z.n. erfolgreicher/nicht erfolgreicher medikamentöser und/oder Elektro-Konversion
[Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich], wann _____ -
Herzschrittmacher seit _____, letzter Batteriewechsel _____ -
B06 Hirndurchblutungsstörung
intrakraniell/extrakraniell/Verschluss/Stenose, - wo ___________________
Z.n. Gefäßoperation: wann _____ was/wo _________________________
B07 Z.n. Hirninfarkt wann: _____ und evtl. auch ____ und _____,
zuletzt ______ - betroffenes Hirnareal: re/li/zentral
bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:
Nein, keine
Ja, welche: ________________________________________________
mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)
B08 Z.n. Hirnblutung wann: ______
auf Grund: Unfall - Gefäßeinriss - nach Hirnschlag - nach/unter Operation -
betroffenes Hirnareal: re/li/zentral
bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:
Nein, keine
Ja, welche: ________________________________________________
mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)
B09 Z.n. sonstiger Hirnschädigung
Nein, keine
Ja, auf Grund:
angeborenem Hirnschaden - Hirnhautentzündung bakteriell/viral - Selbstmordversuch mit ____________________________ wann ______ Hirntumor gutartig/bösartig, festgestellt _____;
Therapie: Operation-Strahlentherapie-Chemotherapie
Resttumor/Rezidiv/ Metastasen
[Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennung möglich]
B10 Neurologische (System-)Erkrankung
Multiple Sklerose seit _____ - Verlaufsform: primär chronisch
progredient/sekundär chronisch
[Nichtzutreffendes bitte streichen]
soweit bekannt Einteilung Grad auf Kurtzke-Skala (EDSS) ____
Parkinson-Krankheit seit ______ -
soweit bekannt Einteilung Grad auf Webster-Skala _____
Amyotrophe Lateralsklerose - Lupus Erythematodes - Spinalerkrankung - Myelopathie - Neuro-Lues - Hirnnervenschädigung [z.B. Trigeminus, Fazialis usw.] - Schädigung peripherer Nerven [z.B. Peronaeus, Ischias, Halsplexus usw.] - Z.n. Herpes-Zoster-Infektion („Gürtelrose“), wann ____
Z.n. Zecken-Infektion, wann _____ *
Sonstige: ________________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B11 Sonstige Neurologische Schädigungen infolge von
___________________________________________________________
B11.1 Bandscheibenvorwölbungen, wo HWS/BWS/LWS: Segment: _____
B11.2 Bandscheibenvorfall, wo HWS/BWS/LWS: Segment: ____________
Besteht Z.n. Operation, wann _____ welches Segment: _____________
B11.3 Enge/Verengung im Spinalkanal, wo HWS/BWS/LWS, Segment:
_______
B11.4 Z.n. Unfall mit Verletzung der Wirbelsäule
wann ______, welches Segment ist geschädigt _____ und mit welchen
Dauerschädigungen:_____________________________
B12 Venöse Erkrankung (Varizen, Venöse Klappeninsuffizienz, Z.n.
Venenentzündung usw.)
Tragen Sie Kompressionstrümpfe: Nein Ja, Klasse: _____
B13 Fettstoffwechselstörung Nein Ja
B14 Gicht/Harnsäureerhöhung Nein Ja
B15 Erkrankung im „Rheumatischen Formenkreis“
Nein
Ja und zwar:
B15.1 Mono- oder Polyarthritis
B15.2 Polymyalgia rheumatica
B15.3 Gichtarthritis
B15.4 Lupus Erythematodes
B15.5 SJÖGREN-Syndrom
B15.6 M. Bechterew
B15.7 REITER-Syndrom
B15.8 Sklerodermie
B15.9 Polymyositis
B15.10 Sonstige: ______________________________________________
B15.11 Infekt-Arthritis
B15.12 Psoriasis-Arthritis
B15.13 Begleit-Arthritis bei z.B.:
Rheumatischem Fieber - Stoffwechsel- und/oder internistischen Erkrankungen - Infektionen - Tumoren - Allergien
[Nichtzutreffendes bitte streichen]
B15.14 Myofasziales Schmerzsyndrom/Fibromyalgie/Weichteil-
Rheumatismus
B15.15 Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen)
Welche