[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich]
Zusatzfrage:
Besteht bei Ihnen Z.n. Totalendoprothese [TEP] eines Gelenkes?
Nein
Ja,
welches Gelenk __________________________ wann ______________
Zusatzfrage:
Besteht bei Ihnen Z.n. Fraktur im Bereich eines Gelenkes?
Nein
Ja, welches Gelenk war betroffen?
Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumen-Grundgelenk - Fingergelenke - Hüfte - Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehen-Grundgelenk - Zehengelenke - sonst ________________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennung möglich]
Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz
Schulter - Ellbogen - Handgelenk - Daumengrundgelenk - Fingergelenke - Hüfte - Knie - Oberes Sprunggelenk - Unteres Sprunggelenk - Großzehen-Grundgelenk -
Zehengelenke – sonst _______________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B16 Wirbelsäulenerkrankungen
B16.1 Wirbelsäulen-Verschleißbeschwerden, wo HWS/BWS/LWS, seit
_______ (Nichtzutreffendes bitte streichen)
B16.2 Wirbelsäulen-Verbiegungen (Skoliose)
B16.3 M. Scheuermann
B16.4 WS-Tuberkulose, wann _______
B16.5 Schaden an der WS durch Unfall:
wann _______ was ____________________________________________
Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B17 Osteoporose
Nein
Ja, festgestelllt seit _______
Zusatzfrage:
Medikamentös bedingt; z.B. durch Corticoide?
Ja
Nein
B18 Erkrankung an einem „gutartigen Tumor“:
Wo gelegen _________________________ wann festgestellt __________
Welche Tumorart _____________________________________________
Therapie keine/konservativ/operativ/Gelenkersatz
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B19 Erkrankung an einem „bösartigen Organ-Tumor“:
Wo gelegen __________________ wann festgestellt __________
Welche Tumorart ______________________________________
Therapie : keine/konservativ/operativ/Strahlen/Zytostatika/Hormone/Biolog. Medizin
Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:
Nein
Ja _______________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B20 Erkrankung an einem „bösartigem Lymphsystemleiden“:
[M. Hodgkin - Non Hodgkin-Lymphom usw.]
Ja
Nein
Wo gelegen ___________________________ wann festgestellt ________
Welche Tumorart _______________________________ Stadium _______
Therapie keine/konservativ/operativ/ Strahlen/Zytostatika/Biolog. Medizin
Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:
Nein
Ja, wo
____________________________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B21 Erkrankung an einer „bösartigen Bluterkrankung“: [z.B. Leukämie]
Wann festgestellt ________
Welche Leukämie-Art __________________________________________
Therapie keine/konservativ/operativ/ Strahlen/Zytostatika/Biolog. Medizin
Rezidiv/Metastasen in anderen Organen:
Nein
Ja, wo ____________________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B22 Chronische Infektionskrankheit/en
[AIDS, seit ______ - Hepatitis A/B/C/E, seit _____ - sonstige ___________
___________________________________________________________]
B23 Chronische Kopfschmerzen
Nein
Ja:
B23.1 Klassische Migräne mit/ohne Vorwarnzeichen; seit _________
re-/li-seitig/Stirne
B23.2 chronischer Spannungskopfschmerz
B23.3 WS-Kopfschmerzen
B23.4 Perioden-Kopfschmerzen
B23.5 Cluster-Kopfschmerzen
B23.6 Horton-Kopfschmerzen
B23.7 Sonst ________________________________________________
B24 Hormonelle Erkrankungen [Schilddrüse - Nebennieren - Sexual-
Hormone - Sonst______________________________________________]
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]
B25 Chronischer Konsum von Medikamenten
Nein
Ja, von:
B25.1 Schmerzmitteln, welche __________________________________
B25.2 Schlafmitteln, welche ____________________________________
B25.3 Psychopharmaka, welche _________________________________
[Mehrfachnennungen möglich * Angaben bitte ergänzen]
C. Zusatz-Angaben
C01 Übergewicht/Adipositas
Körpergröße in m _,__
Körpergewicht (unbekleidet) in kg ___,___
Daraus ergibt sich ein aktueller BODY-MASS-INDEX [BMI] von: _________
BMI = Gewicht in kg : Größe in m²
(z.B. 90 kg : 1,75 x 1,75 = 29,38 kg/m² = noch so eben Übergewicht)
Bitte unbedingt die aktuellen Daten angeben!!!
C02 Sind Sie bei Ihrer Tätigkeit - oder waren Sie es früher über eine
längere Zeit - „schädlichen bzw. giftigen Substanzen“ (Gase, Dämpfe, feste und flüssige Substanzen) ausgesetzt