sich verstärkt
I12.4 Ja, die Schmerzen haben in den letzten ___ Wochen sich deutlich
verstärkt
I13 Unterliegen Ihre Schmerzen speziellen Einflüssen/Belastungen?
I13.1 Nein, sie sind konstant vorhanden, unterliegen keinen Einflüssen/
Belastungen
I13.2 Ja, sie sind besonders stark in Ruhe und nachts
I13.3 Ja, sehr abhängig von seelischem Stress und Emotionen
I13.4 Ja, sehr abhängig von körperlicher Belastung & körperlichem Stress
I13.5 Ja, sehr abhängig vom Konsum von Alkohol-Nikotin-Kaffee/
Schwarztee/Süßigkeiten
[Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennungen möglich]
I13.6 Ja, in Abhängigkeit von Witterungseinflüssen, von Fön/Gewitter/
Klimasturz/schwülem Wetter/Hitze/Kälte/Nebel/und …_________________
___________________________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich]
I13.7 Ja, aber das ist stets verschieden; mal in Abhängigkeit von Stress,
dann mehr von Belastungen, dann wieder mehr witterungsbedingt usw.
I13.8 Ja, abhängig von der Zeit-korrekten Medikamenten-Einnahme und –
Dosierung
I13.9 Ja, von sonstigen Einflüssen abhängig: ______________________
___________________________________________________________
I14. Lassen sich Ihre Schmerzen auf ein „spezielles Ereignis“ und/oder
eine erlittene Krankheit usw. zurückführen; sehen Sie darin den
eigentlichen „Auslöser“?
I14.1 Nein, weiß keine auslösende Ursache
I14.2 Ja, eindeutig auf eine organische Krankheit und zwar:
Innere Erkrankung wie z.B. Hirnschlag - Herzinfarkt - Bluthochdruck-Krise - Koronare Herzkrankheit - Diabetes mellitus mit Folgeschäden - Nierenschaden - Durchblutungs-Störungen - Nervenleiden - sonst: __________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
I14.3 Ja, auf einen Unfall und zwar: _____________________________
im Jahre ______
I14.4 Ja, auf eine Operation/Amputation und zwar: _________________
_____________________________________________ im Jahre ______
I14.5 Ja, auf eine seelische/psychische Ausnahmesituation bzw.
Belastung und zwar:
Verlust ... des/der Lebenspartners/-partnerin - eines Kindes - einer sonst sehr nahestehenden Person - des Arbeitsplatzes - des Vermögens - Kenntnis von einer schweren Krankheit (wie aus heiterem Himmel), mit der man nicht so leicht und einfach fertig wird/geworden ist - sonst. __________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
I14.6 Ja, auf sonstige und/oder weitere Ereignisse _________________
___________________________________________________________
I15 Können Sie ihre Schmerzen „positiv“ beeinflussen?
I15.1 Nein; weder durch Medikamente, noch durch sonstige Maßnahmen/
Anwendungen
I15.2 Ja, durch die verordneten Medikamente bzw. durch eine höhere
Dosierung
I15.3 Ja, durch Wärme/Hitze
I15.4 Ja, durch Kälte
I15.5 Ja, durch Nässe
I15.6 Ja, durch Zugluft
I15.7 Ja, durch bestimmte Bewegung/
I15.8 Ja, durch Ruhe und Außenreiz-Abschirmung
I15.9 Ja, durch Akupressur
I15.10 Ja, durch eine Entspannungstherapie: Autogenes Training/Yoga/Progressive Muskelrelaxation/sonst___________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]
I15.11 Ja, durch eine spezielle Körperhaltung und zwar: ______________
___________________________________________________________
I15.12 Ja, durch Alkohol, Nikotin, Schwarztee/Bohnenkaffee
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich]
I15.13 Ja, durch sonstige Maßnahmen und zwar: ____________________
____________________________________________________________
I16 Wie gut schlafen Sie gewöhnlich?
I16.1 sehr gut, guter Erholungswert
I16.2. schlafe schlecht ein wegen der Schmerzen
I16.3 werde oft wach wgegen der Schmerzen
I16.4 bin morgens todmüde und wie gerädert
I17 Wie viele Stunden schlafen Sie nachts durchgehend (Mittelwert)?
I17.1 mehr als 8 Stunden
I17.2 mehr als 6 Stunden
I17.3 mehr als 4 Stunden
I17.4 unter 4 Stunden
I17.5 unter 2 Stunden
I17.6 werde (fast) jede Stunde wach
I18 Können Sie den Zeitpunkt des Beginns Ihrer chronischen Schmerzen Datum-mäßig festlegen?
I18.1 Nein
I18.2 Ja, ca. im Jahre ________
I19 Welche arzneilichen und nicht-arzneiliche Therapien sind wg. Ihrer
Schmerzen im Laufe der Zeit schon bei Ihnen zur Anwendung gekommen?
I19.1 Arzneiliche Therapien und zwar:
Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) - Steroidale Antirheumatika (SAR) -Metamizol - Paracetamol - Salizylsäure-Derivate [die beiden letzten Gruppen auch in Kombinationen] - Acetamin - Diclofenac - Ibuprofen - Dexibuprofen - Indometacin - Naproxen - Cox-1- und/oder Cox-2-Hemmer - TNF-alpha-Hemmer - Oxaceprol - reine Corticoide - Phenylbutazon - Amitritylin - Carbamazepin - Gabapentin - Oxcarbazepin - Muskel-Relaxanzien (z.B. Mydoclam) - Morphin & Derivate - Codein - zentral wirksame Analgetika (u.a. Tramadol, Flupirtin, auch in Kombinationen mit u.a. Tilidin etc.) - Pflanzliche Analgetika - Homöopathika & Spagyrika - Anthroposophische Heilmittel - Organlysate & Organextrakte & Organsera - sonst: __________________________________________________
[Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte
ergänzen]
I19.2 Nicht-arzneiliche Therapien und zwar:
Akupunktur - Akupunkturmassage nach Penzel - Wärme-Therapien - Kälte-Therapien - Behandlung nach der TCM (Traditionellen Chinesischen Medizin) - Behandlung nach der Ayurveda-Medizin - Kneipp-Therapie - Aderlass - Blutegel - Sauerstoff-Therapien - Ozon-Therapien - Eigenblut-Therapien - balneo-physikalische Therapien - Respiratorisches Bio-Feedback - Pulsierende Magnetfeld-Therapie - Elektro-Akupunktur - Elektro-Neural-Therapie -