El problema de la reanimación simbólica
La «reanimación simbólica», también conocida como «reanimación parcial» o «código lento», consiste en la realización de maniobras que, deliberadamente, no constituyen un intento real de reanimación. Durante estos slow codes no se utiliza el protocolo farmacológico completo, su duración suele ser menor y la calidad de las compresiones torácicas es subóptima. A diferencia de un protocolo real de RCP, la reanimación simbólica parece ocurrir en cámara lenta, dado que no existe un tiempo límite para salvar el paciente, ya que se considera que, sin importar lo que se haga, este no sobrevivirá [6].
Si una intervención médica no está orientada a optimizar el pronóstico, el bienestar o el estado de salud del paciente, se considera como un procedimiento inútil. Según lo anterior, la reanimación simbólica, cuyo propósito es ofrecer alguna forma de protección legal del equipo sanitario frente a los familiares, debería ser considerada como una intervención médica fútil y, por tanto, no debería realizarse.
Según las guías de la AHA 2015 [6], los llamados slow codes se consideran inapropiados, pues constituyen engaños deliberados que erosionan la confianza en la relación médico-paciente. Por otra parte, cabe preguntar cómo se puede justificar un código lento en la historia clínica, lo cual podría dar lugar a un caso de falsedad ideológica en documento privado sometido a reserva. En los entornos en que los protocolos para la terminación de los esfuerzos de RCP no están bien definidos, es más frecuente esta práctica.
No obstante, algunos autores [21] defienden la reanimación simbólica en ciertos escenarios. Por ejemplo, cuando una RCP avanzada es desproporcionada para un paciente en una condición terminal, pero es adecuada para mitigar el impacto emocional en la familia. Algunos médicos justifican la RCP simbólica cuando existe un alto riesgo de demandas médico-legales por negligencia percibida por los representantes legales de un paciente, o de agresión por parte de un familiar quien no entiende la futilidad de una intervención, retirada o no instaurada, particularmente en contextos, como el nuestro en Colombia, en el que existen enormes disparidades en la calidad en atención en salud, así como carecemos de una adecuada articulación de atención en niveles de complejidad y de una cultura prevalente del cuidado paliativo [22]. Como conclusión, podemos afirmar que la RCP simbólica no es una práctica recomendable ni desde la perspectiva ética, ni desde la lex artis. Sin embargo, al tratarse de una situación límite, cada contexto demanda una aproximación particular.
Presencia de los familiares durante la RCP
La muerte constituye una experiencia intersubjetiva [23], por lo que es fundamental promover un cuidado centrado en el paciente y en su familia. Desde esta perspectiva, existe un debate sobre la conveniencia de la presencia de familiares durante la RCP. Tradicionalmente, los familiares han sido excluidos de este proceso, debido, principalmente, a la percepción de intromisión en el acto médico por parte de los profesionales de la salud y de las consecuencias ético-legales que esto pueda acarrear.
Según las guías de la AHA [6], los miembros del equipo sanitario deberían plantearse permitir la presencia de miembros de la familia durante la RCP e, incluso, asignar un miembro del equipo para que permanezca con la familia para resolver sus dudas, aclarar la información, así como para ofrecer consuelo.
Algunos trabajos [24] sugieren que permitir la presencia de los familiares durante la reanimación puede, incluso, contribuir en el proceso de aceptación de la muerte y en la elaboración de un proceso de duelo. Por supuesto, esta propuesta requiere equipos de medicina crítica altamente organizados.
Omisión de socorro y reanimación cardiopulmonar
El episodio 21 de la segunda temporada de la serie CSI (Anatomy of a Lye) relata el hallazgo de un cadáver, cuyas características no encajan con la escena donde es encontrado (un parque). Durante la investigación, el equipo de expertos forenses descubre que el occiso falleció producto de un accidente de tránsito, y el responsable es enjuiciado por no haber socorrido a la víctima, alterar la escena y huir de esta [25]. Este caso de ficción es muy parecido a hechos ocurridos con cierta regularidad, donde los involucrados en un accidente prefieren huir, antes que socorrer a las personas cuyas vidas se encuentran en peligro.
En el artículo 131 del Código Penal colombiano (Ley 599 de 2000) se define omisión de socorro como «el que omitiere, sin justa causa, auxiliar a una persona cuya vida o salud se encontrare en grave peligro», y estipula una pena «en prisión de treinta y dos (32) a setenta y dos (72) meses» [26]. En España, el artículo 196 del Código Civil establece que
El profesional que, estando obligado a ello, denegare asistencia sanitaria o abandonare los servicios sanitarios, […] se derive riesgo grave para la salud de las personas, será castigado con las penas del artículo precedente en su mitad superior y con la de inhabilitación especial para empleo o cargo público, profesión u oficio por tiempo de tres meses a seis años.
Existen dos modalidades de la omisión de socorro: genérica y sanitaria. En el contexto colombiano, todos los ciudadanos están obligados a auxiliar a una persona cuya vida se encuentre en peligro serio e inminente, siempre y cuando existan las posibilidades materiales para ofrecer el socorro, y ello no suponga un riesgo real para quien lo realice. Este concepto se reitera en las distintas jurisprudencias de otros estados, como en Chile, donde la ley establece que, en el caso de un accidente de tránsito, el conductor involucrado debe «prestar la ayuda que fuese posible» [27].
El incumplimiento de este deber en el contexto del ejercicio de las profesiones de la salud corresponde a la omisión de socorro sanitario, la cual se puede atribuir a un profesional o a una institución. Podemos citar la sentencia de la sala segunda del Tribunal Supremo de España del 22 de junio de 2015 [28], en la que se describe un caso ocurrido cerca a la entrada de un hospital: un paciente entró en paro cardiorrespiratorio y no fue atendido por un médico de urgencias de la institución, alegando que «no podía abandonar el sitio de trabajo», a pesar de los llamados e insistencia de la policía local y la guardia civil. Durante el proceso, el profesional fue condenado bajo las siguientes justificaciones:
1. El profesional llevó a cabo una conducta omisiva de socorrer a una persona desamparada y en peligro manifiesto y grave.
2. El profesional no pudo comprobar alguna condición que justifique la conducta omisiva: presencia de riesgos reales, propios o para un tercero, o un perjuicio desproporcionado en relación con la ayuda que se requiere, lo cual significa que la ley no puede exigir la heroicidad, sino solamente la solidaridad