Sala de emergencias: decisiones críticas en los límites de la vida
Boris Julián Pinto Bustamante*
Ana Isabel Gómez Córdoba**
María Paula Cataño Rodríguez***
Darys Daniela Rovira Rodríguez****
Natalia Andrea Pedraza López****
Edson Andrés Monsalve Serrano****
Resumen
El presente capítulo aborda la complejidad de la toma de decisiones en situaciones críticas, en las cuales es necesario contar con destrezas clínicas y de razonamiento ético y jurídico que permitan la rápida identificación de obligaciones morales y la implementación de conductas que respeten los derechos fundamentales de los pacientes. Decisiones como el inicio y la suspensión de los esfuerzos de reanimación cardiopulmonar, el papel que juegan los documentos de voluntades anticipadas en los procesos de toma de decisiones, la obstinación terapéutica, la omisión de socorro y la revelación del error médico, entre otros, constituyen auténticos desafíos para cualquier equipo de salud. Si bien es imposible eliminar la incertidumbre ética y pronóstica en estos escenarios, la consideración de algunos criterios fundamentales desde la bioética puede contribuir en los procesos de razonamiento moral, así como en la identificación de estos conflictos en narrativas audiovisuales de la cultura popular.
Palabras clave: bioética, urgencias médicas, reanimación cardiopulmonar, voluntad en vida, películas cinematográficas.
Abstract
This chapter addresses the complexity of decision-making in critical situations, in which it is necessary to have clinical skills and ethical and legal reasoning that allow the rapid identification of moral obligations and the implementation of behaviors that respect the fundamental rights of patients Decisions such as the initiation and suspension of cardiopulmonary resuscitation efforts, the role that advance will documents play in decision-making processes, therapeutic obstinacy, omission of relief and the disclosure of medical error, among others, constitute authentic challenges for any health team. While it is impossible to eliminate ethical and prognostic uncertainty in these scenarios, the consideration of some fundamental criteria from bioethics can contribute to the processes of moral reasoning, as well as the identification of these conflicts in audiovisual narratives in popular culture.
Keywords: bioethics, emergencies, cardiopulmonary resuscitation, living wills, motion pictures.
Introducción
Los servicios de urgencias y las unidades de cuidado crítico constituyen escenarios en los que las decisiones están condicionadas por criterios de implementación práctica que requieren una correcta consideración de los valores en conflicto. En estos escenarios, cada conducta puede significar la supervivencia de un paciente, su muerte o la prevención de secuelas importantes, lo cual genera un impacto significativo en términos de calidad de vida y de la utilización eficiente de los recursos sanitarios. Por esta razón, los equipos de salud en situaciones críticas tienen un estrecho margen de tiempo para tomar decisiones al pie de la cama del paciente. Generalmente, los profesionales en servicio de urgencias o medicina crítica no pueden contar con la asesoría de un comité asistencial de bioética. En este contexto, la toma de decisiones se realiza en una situación de riesgo elevado y gran incertidumbre, por lo que es importante considerar algunos criterios bioéticos fundamentales que incrementen la pertinencia de cada decisión.
En este capítulo abordaremos algunos de los conflictos bioéticos que se pueden presentar en un servicio de urgencias y en otros escenarios críticos: la toma de decisiones por sustitución, criterios para decidir el no inicio de reanimación cardiopulmonar (RCP), criterios para suspender los esfuerzos de RCP, la adecuación del esfuerzo terapéutico, la utilización de directivas anticipadas de tratamiento, la reanimación simbólica, la presencia de los familiares durante los esfuerzos de reanimación, la revelación del error médico y algunos aspectos éticos de la investigación en escenarios críticos. Se utilizarán algunas analogías a partir del cine y de series de televisión para ilustrar algunos de los conceptos analizados.
Toma de decisiones por sustitución
Con frecuencia, los médicos deben enfrentarse a situaciones en las que el paciente no se encuentra en condiciones de otorgar su consentimiento, o disentimiento, respecto a la atención médica y los procedimientos que se le realizan. En la película La muerte del señor Lazarescu (2012, dirigida por Cristi Puiu), una persona mayor, en aparente estado de embriaguez, sufre una caída que le ocasiona un hematoma subdural expansivo, por lo cual presenta un déficit neurológico caracterizado por afasia, disartria y obnubilación. El paciente es trasladado a un hospital para realizar una cirugía de urgencia. Es llevado por la enfermera del servicio de ambulancias, no tiene otros acompañantes y no está en capacidad de tomar decisiones respecto a su situación actual. A pesar de esto, los médicos que lo atienden le solicitan al paciente, insistentemente, que firme un «formato de renuncia de responsabilidad». Dado que el paciente no está en capacidad de firmar dicho documento, y no cuenta con ningún acudiente o sustituto que lo represente, el neurocirujano considera que no puede proceder, a pesar de tratarse de una urgencia vital.
En los casos de pacientes incapaces de otorgar su consentimiento existen tres opciones para la toma de decisiones: los documentos de voluntad anticipada (DVA), el estándar de juicio sustituido y el principio del interés superior [1]. El señor Lazarescu no lleva consigo un DVA y no tiene un representante legal para la toma de decisiones, por lo que debe primar el principio del interés superior, pues el paciente presenta una condición que hace peligrar su vida y debe ser llevado a un procedimiento quirúrgico cuanto antes, sin necesidad de un «formato de renuncia de responsabilidad».
Cabe aclarar que esta denominación es una distorsión del proceso del consentimiento informado, el cual, como instancia ética y como acto jurídico, equivale a un proceso continuo de intercambio de información, con el propósito de ofrecer al paciente, si este es competente, las alternativas y la información necesaria para promover su autonomía en la toma de decisiones. No es un documento de trámite ni una declaración de conformidad ni una renuncia a procesos ético-disciplinarios o de responsabilidad profesional futuros.
La situación anterior es un ejemplo cotidiano, en donde la firma del consentimiento se convierte en un trámite más importante que la vida del paciente o la búsqueda de su bienestar, ante situaciones en las que el proceder es imperativo. En los servicios de urgencias, diariamente, se deben tomar decisiones en las que la disyuntiva es la seguridad jurídica versus la vida del paciente, y ante este falso dilema, siempre debe primar el bienestar del paciente, lo cual no solo constituye la mayor responsabilidad ética, sino una obligación legal. En casos de urgencias o emergencias, si la situación lo exige, se puede obviar la regla del consentimiento informado y actuar desde un paternalismo fuerte justificado.
El principio del interés superior se aplica cuando no existe evidencia de los valores y deseos del paciente, y cuando no se tiene a alguien más que pueda comunicar dichos deseos de forma inequívoca. Dicho principio se puede derivar del estándar de la «persona razonable», esto es, lo que la mayoría de personas escogerían para sí mismas en una situación similar, en ausencia de un DVA. El principio del interés superior se puede definir como la obligación de beneficencia en términos de derechos fundamentales [2].
Para aplicar este principio es importante