Las órdenes de no reanimación (ONR) pueden ser, o bien la expresión final de un DVA o una indicación médica, en los casos en que ciertas intervenciones son desproporcionadas. En ocasiones, se conoce la existencia previa de una ONR tras el inicio de las maniobras de RCP. Si el DVA o la ONR son válidas, se puede suspender la RCP. En una de las escenas finales de la película Wit. Amar la vida (dirigida por Mike Nichols, 2001), uno de los médicos residentes inicia el SVB y activa el código azul, tras lo cual el equipo médico inicia la RCP avanzada. No obstante, la paciente, quien sufría un adenocarcinoma de ovario metastásico, y quien se encontraba en un síndrome de declinación funcional terminal, previamente había solicitado a su enfermera no ser reanimada en caso de pcr. Esa solicitud fue documentada en una ONR en su historia clínica, la cual no fue respetada por el médico residente. Cuando el equipo de reanimación revisa la historia clínica y constata la existencia de la ONR, decide suspender los esfuerzos de RCP.
Criterios para suspender los esfuerzos de reanimación (principio de futilidad)
La preservación de la vida, como el fin último de la medicina, ha sido un concepto prevalente desde la formación médica, según lo cual, el concepto de salud estaba supeditado a la supervivencia. Sin embargo, el progreso biomédico ha permitido prolongar la expectativa de vida de muchos pacientes que, en otra época, sin duda, habrían muerto, sin lograr ofrecerles una contribución significativa a su calidad de vida. Como afirma Belkin, refiriéndose a las paradojas del progreso tecnológico en la medicina crítica: «This early version of intensive care intensified the competing choices that new medical capabilities generated. The respirator salvaged life but also identified those who, because of medicine, become unsalvageable by medicine. The technology created an imperative to face up to its own consequences» [14].
El Hastings Center, uno de los más famosos centros de bioética del mundo, describió a mediados de los años noventa los fines de la medicina en la era tecnológica:
1. La prevención de las enfermedades y las lesiones, la promoción y la conservación de la salud.
2. El alivio del dolor y el sufrimiento.
3. La atención y curación de los enfermos curables y el cuidado de los incurables.
4. La evitación de la muerte prematura y la búsqueda de una muerte tranquila [15].
En el caso de condiciones por fuera del alcance terapéutico, se deben reorientar las intervenciones médicas hacia el tratamiento del dolor, el alivio de las distintas fuentes de sufrimiento, a perseguir el bienestar del paciente y a la búsqueda de una muerte tranquila, aceptando que esta no representa el fracaso de la medicina, sino un componente de la vida misma; un límite insalvable al que todos, por lo pronto, mientras arriben quizá otros desarrollos biomédicos, nos acercamos inexorablemente.
En este orden de ideas, aparece el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico, definido como la «retirada o no instauración de una medida de soporte vital o de cualquier otra intervención que, dado el mal pronóstico de la persona en términos de cantidad y calidad de vida futuras, constituye, a juicio de los profesionales sanitarios implicados, algo fútil, que solo contribuye a prolongar en el tiempo una situación clínica carente de expectativas razonables de mejoría» [16]. Cabe anotar que algunas corrientes del cuidado paliativo prefieren los términos «ajuste», «reorientación» o «adecuación» del esfuerzo terapéutico (AET), para señalar la continuidad del soporte interdisciplinario en el final de la vida, ajustado a las necesidades específicas del paciente y su familia, más que a la suspensión de los esfuerzos médicos.
Existe un protocolo de terminación de SVB (maniobras básicas de reanimación) en paro cardíaco extrahospitalario, en las cuales dicho soporte se realiza hasta que ocurre alguna de las siguientes situaciones:
• Existe un retorno de circulación espontánea tras 3 rondas completas de SVB (30 compresiones por 2 ventilaciones) con monitorización de ritmo cardíaco que no sea susceptible de cardioversión o desfibrilación.
• Hasta que se realice la transferencia de cuidado a un equipo que provea soporte vital avanzado, en cuyo caso la reanimación debe continuar, pero bajo el control de los nuevos proveedores.
• Aquellas situaciones en las que el reanimador no puede continuar con las maniobras debido a cansancio o contextos que pongan en riesgo su propia seguridad, y cuando se identifican criterios de futilidad clínica que justifiquen la terminación de las maniobras de reanimación [6].
Así mismo, existe un protocolo de terminación de SVA en paro cardíaco fuera del hospital, dentro del cual se incluyen los paros cardíacos no presenciados por el primer respondedor del servicio de emergencias, los casos en que ningún testigo presencial realizó RCP, situaciones en las que no hubo retorno de la circulación espontánea (RCE) luego de un intento completo de resucitación en la escena y cuando el desfibrilador automático externo (DEA) no recomendó la administración de ninguna descarga.
Las guías europeas no comparten este último criterio: «La decisión de iniciar o abandonar la RCP es difícil fuera del hospital como consecuencia de la falta de información suficiente sobre los deseos y valores del paciente, comorbilidades y estado de salud basal» [17]. Estas mismas guías recomiendan la suspensión de RCP cuando, además de los criterios mencionados anteriormente, se verifique asistolia por más de 20 minutos de SVA en ausencia de otras causas reversibles. En neonatos, las guías de resucitación neonatal sugieren la suspensión de esfuerzos de RCP cuando se comprueben 10 minutos de asistolia tras SVA. No obstante, persisten controversias a propósito del tiempo mínimo para decidir la suspensión de las maniobras de RCP, por lo que algunos autores [18] sugieren, más allá de la consideración del tiempo como criterio de culminación, la utilización de factores predictores de éxito intraparo (p. ej., capnografía con forma de onda), la aplicación de los protocolos correctos de SVB y SVA y la intervención oportuna de causas potencialmente reversibles.
Adecuación del esfuerzo terapéutico en UCI
De la misma forma, existen criterios para la AET en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)[19], a partir de la definición de criterios de ingreso [20], la caracterización de los pacientes según las necesidades de soporte (pacientes que requieren soporte total; soporte total con orden de no RCP y soporte limitado) y la especificación de medidas ajustadas a cada grupo de pacientes, incluida la retirada de medidas y la posibilidad de extubación terminal [19].
Una medida terapéutica o diagnóstica se considera inútil o desproporcionada cuando no es capaz de revertir el deterioro fisiopatológico en una enfermedad concreta, cuando no ofrece calidad de vida para el paciente y cuando estadísticamente es altamente improbable alcanzar el propósito terapéutico perseguido. Para la identificación de estos escenarios se han diseñado sistemas de puntuación de gravedad (APACHE, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), escalas pronósticas y escalas de funcionalidad (índice de Barthel, escala de Karnofsky, índice de comorbilidad de Charlson, índice Bode, entre otros).
Es necesario insistir en que las decisiones de no RCP y de AET constituyen una competencia del equipo de salud y no son decisiones