Este prólogo a The Virtues in Medical Practice obliga a sintetizar la importante reflexión a contracorriente sobre las estructuras de la profesión de estos dos profetas de su tiempo. Partiendo de las interesantes preguntas que se hacen —¿qué es un buen médico?, ¿qué es ser una buena persona para lograrlo?—, las respuestas que nos dan son intemporales y válidas hoy para cualquier médico en cualquier país desarrollado. Quizá los médicos de lengua española puedan aprender del error ajeno y tomar nota de estas sensatas reflexiones para no caer en los mismos errores. Quienes pueden dar la vuelta a una situación creada, afirman los autores, no serán los políticos, ni el mercado, ni la ciencia; serán los médicos individualmente, será su personal reconversión a los ideales perdidos, su transformación moral. Pero desde la realidad, teniendo en cuenta las fuerzas reacias de la sociedad y tras superar lo que ellos llamaron la mentalidad de asedio; en suma, haciendo emerger, poderosa y firme, una verdadera comunidad moral médica.
Los médicos tienen que asumir sin rebeldía que ser médicos implica una diferencia. Y que la búsqueda de esa diferencia —qué es un buen médico— solo pueden hallarla desde una concepción virtuosa de la profesión. Esta sería la mayor urgencia. La confusión sobre lo que hacer obliga a los médicos a pensar y tomar nota de lo que ocurre en un país tan importante como Estados Unidos. Casi se pueden transferir sus cuitas. Hoy día, los políticos, los pacientes, los especialistas en ética y los propios médicos, cada uno según sus motivos, urgen a los médicos a concepciones muy desviadas de la ética médica tradicional. Los legisladores quieren convertirlos en guardianes del gasto y de los recursos; los pacientes demandan autonomía absoluta y ven a los médicos como meros instrumentos; muchos bioéticos quieren cambiar el modelo fiduciario por un simple contrato; los administradores de la empresa privada, convertir a los médicos en empresarios, en competidores e instrumentos de su propio beneficio, etc. Los médicos son demandados por hacer mucho y por hacer poco, y los incentivos fiscales, que primero tratan de modificar el comportamiento del profesional, después se convierten en castigo por ello mismo.
¿Qué hacer? ¿Es posible en este medio pedir a los médicos la práctica del desasimiento de sus propios intereses? Al lector de este libro, al médico con interés por la realidad del ejercicio en el que anda, esta catarata de reflexiones (a lo mejor lejos de ser representativa de su país) no puede dejar de interesarle, aún más, de interrogarle e incluso de fascinarle. Con mayor o menor radicalidad, la transformación de la ética profesional de siglos es una realidad. En tal sentido, la caja de Pandora abierta por Pellegrino y Thomasma hace un cuarto de siglo, pese a la disimilitud con las formas preferentes del ejercicio en muchos países —y en particular cuando el acceso a la salud se va haciendo universal—, asume una poderosa función crítica e incluso profética frente a la indolencia por la inacción y la pérdida de tan importantes valores.
Como fuera su estilo, los autores no dejan las respuestas abiertas, inconclusas, sino que las argumentan y responden con precisión. La gran pregunta seguía abierta: ¿por qué la medicina y demás profesiones de la salud están llamadas a un estándar superior de comportamiento ético? Aunque la gran virtud del desprendimiento moral en el acto médico será contemplada en un capítulo ulterior del libro, los autores adelantan aquí las cinco características de la relación de sanación que, en su opinión, articula la respuesta. La primera característica sería la vulnerabilidad del enfermo y la desigualdad que se establece en la relación médico-paciente. Una idea real en la mayoría de los casos, y lo contrario en otras formas de ejercicio, donde la presión sobre el profesional se vuelve determinante. En todo caso, de esta desigualdad se desprenden y se imponen las obligaciones morales al médico. Después, será la naturaleza fiduciaria de la relación, la necesidad de confianza entre paciente y médico, hoy amenazada o excluida en algunas formas contractuales del ejercicio. En tercer lugar, la propia naturaleza de las decisiones médicas, que combina lo técnico y lo moral. El médico ha de ser competente en lo primero, pero el bien del enfermo, al que también responde, lo obliga al respeto por la autodeterminación del paciente, salvo que sus propias creencias se lo impidan. En cuarto lugar, una clave importante, original de los autores, el hecho de que el conocimiento de la medicina ha sido facilitado por la sociedad para su propio bien. No es un conocimiento ordenado al exclusivo interés del profesional. Aunque lo piensen, los médicos no poseen el monopolio del conocimiento médico, aunque disfrutan y necesitan de una amplia libertad discrecional para ejercerlo. La idea es que los médicos son sus administradores, sus mayordomos, pero no sus explotadores. Por fin, el quinto argumento de los autores es un hecho real: en la práctica médica no se puede llevar a cabo ninguna orden, ninguna política, ninguna regulación sin el asentimiento del médico. Él es la vía común final de todo cuanto suceda al paciente, el responsable de cuanto bueno o malo se realice sobre él. Y por ello nunca puede ser un doble agente; o sirve al interés preferente del paciente o sirve a sus propios intereses o a los de las instituciones a las que se vincula.
La otra gran pregunta es si en estas o similares condiciones del ejercicio los médicos pueden ser éticos. Pellegrino y Thomasma dedicarán un amplio espacio a contestarla. Pienso que su reflexión, aun no asumida en plenitud, hará mucho bien a los buenos médicos, en particular a los valientes, a los que se debaten en unas condiciones que no desean, pero luchan por mantenerse en sus convicciones. La respuesta de los autores es toda una declaración de compromiso con el enfermo y contra los vicios de la medicina privada. ¿Cómo, ante esta confusión, se puede pedir a los médicos virtudes y desprendimiento, cuando el pluralismo moral es creciente y el amoralismo está a la orden del día? La respuesta de los autores puede no ser aceptada o solo en parte, pero a los efectos del libro revela las bases primarias que fundan el concepto de healing, de ‘sanación’, ya antes aludido.
¿Es posible hoy ser un médico ético con plenitud de integridad? Los autores van a responder con toda su artillería: con la recuperación de las virtudes médicas y la idea de comunidad moral, de una comunidad sensibilizada que saltara en defensa de los más atacados como primera providencia, pero con una seria autocrítica de sí misma, de su responsabilidad en la crisis moral de la profesión, del «lamentable estado de los cuidados médicos» a la fecha del escrito; con la denuncia de todo el complejo de intereses específicos que rodeaba la medicina de su país, del ethos del mercado repleto de publicidad, de exigencias y de administradores de los objetivos empresariales, de los fines de lucro de los hospitales, del papeleo sin sentido, etc. Los autores lo resuelven con claridad: los médicos han de posicionarse frente a los males de dentro y frente los males de fuera, sobre el peligro que todo ello representa para los enfermos.
Es palpable al lector la repulsa de los autores al modelo de mercado sanitario, más que libre, libertario, que percibían. A lo que seguirá una larga reflexión, siempre desde la perspectiva norteamericana y del déficit de atención médica que sufría una parte del país. El lector va constatando las cuestiones que serán objeto de los capítulos siguientes. Y el leitmotiv de que, para recuperar la belleza de la profesión, ellos solo confían en los hombres de la medicina clínica. Las últimas notas son expresivas: «Esto implica un papel para la ética de la virtud, sin importar el modelo de relación médico-paciente que adoptemos». Pero primero es la cruzada para ser buenas personas, humanas y virtuosas, que lo demás vendría por su paso.
El capítulo 4 completa la primera sección. Un texto comprimido donde los autores concretan la relación de las virtudes con la ética biomédica o principialismo. Aunque las virtudes adquieren su verdadera dimensión en el seno de una comunidad moral, también deben estar relacionadas con los principios y las reglas morales. Sin embargo, como la sociedad está en continua evolución y los principios cambian, es