Наиболее неблагоприятным является прогноз больных острым инфекционным эндокардитом, возбудителями которого являются S. aureus и грамотрицательные бактерии. У пациентов с инфицированными протезами клапанов сердца прогноз в целом хуже, чем при других формах инфекционного эндокардита. Основными причинами смерти больных инфекционным эндокардитом являются тромбоэмболии и кровоизлияния, прогрессирующая СН, септический шок.
Лечение. Появление симптомов, позволяющих предполагать инфекционный эндокардит, является основанием для госпитализации больного. Антибактериальную терапию начинают сразу же после взятия крови для бактериологического исследования. При остром инфекционном эндокардите в связи с высоким риском развития септического шока, образования метастатических очагов инфекции и быстрого разрушения клапанов лечение начинают незамедлительно. До получения результатов посева крови лечение подбирают эмпирически, оценивая возможные входные ворота инфекции, характер начала заболевания, тип пораженного клапана, развившиеся осложнения. После получения информации о возбудителе заболевания и его чувствительности к антимикробным препаратам проводится коррекция терапии.
Учитывая преобладание стафилококковой этиологии острого инфекционного эндокардита, лечение целесообразно начинать с противостафилококковых препаратов: оксациллина и цефалоспоринов. Если предполагается, что возбудителем является метициллинрезистентный стафилококк, для начальной терапии следует применять ванкомицин или линелозид. При урогенном сепсисе возбудителем инфекционного эндокардита чаще всего являются грамотрицательные бактерии или энтерококки. Лечение этой категории больных целесообразно начинать с фторхинолонов III, IV поколений и цефепима. Препаратами второго ряда являются ванкомицин и имипенем. У пациентов с предшествующей пневмонией (особенно страдающих алкоголизмом) возбудителем инфекционного эндокардита обычно является пневмококк, поэтому их лечение рекомендуют начинать с цефалоспоринов III поколения и респираторных фторхинолонов. Препаратом второго ряда является линелозид. Для стартовой терапии больных с неустановленным первичным очагом применяются имипенем и цефепим. Рекомендации по выбору начальной эмпирической антибактериальной терапии инфекционного эндокардита представлены в табл. 1.26.
После идентификации возбудителя больному с инфекционным эндокардитом