En nuestro caso, como señalé antes, la Unidad de Psicoterapia Especializada atiende un grupo de pacientes con una patología grave aunque posiblemente recuperable. Muchos de ellos necesitan un soporte de intervención comunitaria. Desarrollada por un equipo de élite, esa intervención es la base sobre la que se asienta la psicoterapia individual. Y lo es, puesto que muchos de nuestros pacientes, si no recibieran atención diaria por parte del equipo, no estarían en condiciones de sentarse ante un especialista y hablar de sus cosas. De manera que el trato con pacientes trastornados y el tratamiento psíquico con ellos supone la conjunción de una intervención comunitaria y una psicoterapia, algo colectivo y algo singular. Conforme a este modelo, la base comunitaria culmina con un tratamiento psíquico individual20. Por tanto, no se trata sólo de mejorar el vínculo del paciente con los otros y con las ocupaciones, sino de reequilibrar su relación con la vida.
Los terapeutas de psicosis han observado, aun usando otros términos, la necesidad de complementar y sumar esfuerzos con vistas a la convergencia del ámbito social y relacional, el acompañamiento y el psicoterapéutico. Está claro que Paul Federn, John Rosen, Marguerite Sechehaye y otros muchos no limitaban los tratamientos psíquicos a las sesiones. Uno de ellos, Silvano Arieti, destacado alumno de Frieda Fromm-Reichmann, señaló en múltiples ocasiones que el tratamiento de esquizofrénicos no consiste sólo en las sesiones. En su obra Interpretación de la esquizofrenia, anotó la siguiente reflexión, extraída de sus años de trabajo en Pilgrim State Hospital:
En aquel tiempo noté que la proporción de altas de pacientes esquizofrénicos era mucho mayor en ciertas salas que en otras. Ocurría en los llamados «edificios traseros» para los pacientes crónicos, donde los enfermos no eran sometidos a ningún tratamiento físico ni psicoterapéutico. Pronto me di cuenta de que la elevada proporción de altas se debía a la forma en que ciertas enfermeras trataban con los pacientes. Tales enfermeras ofrecían a los enfermos, con su actitud, la imagen de una madre buena, aparentando ternura, fortaleza y amabilidad. Los pacientes respondían a ello haciéndose más activos. La enfermera o su ayudante daban al paciente tareas que el enfermo era capaz de hacer, y alababan a aquellos que sentían un incentivo por hacer más. El paciente notaba que deseaba la alabanza de la enfermera, y de esta manera se incrementaba su propia estimación. Puesto que en tiempo de guerra había escasez de empleados, las enfermeras tendían naturalmente a mostrar afecto a los pacientes dispuestos a ayudar21.
Conviene tener estos elementos en cuenta. No obstante, es un hecho que la psicoterapia de la psicosis puede desarrollarse asimismo en el ámbito privado, siempre que se seleccione adecuadamente a los pacientes y su situación clínica lo permita. En cualquier caso, sea privada o pública, la psicoterapia de la locura tiene una esencia común y se apuntala en unos principios elementales.
De eso me ocuparé ahora. Lo que sigue son diez principios provisionales de psicoterapia de la locura. Los he escrito pensando en lo que hago en mi trabajo más que en lo que dicen los libros. De hecho, como advertí antes, primero los escribí y después continué releyendo la literatura sobre esta materia. En lo que expondré a continuación trataré de la locura como defensa radical, de sus síntomas como intentos de estabilización, del valor esencial de la transferencia en el trato con el loco y en el tratamiento de la psicosis. Por último, me ocuparé de la orientación general que conviene imprimir al tratamiento. Ahora bien, esta orientación está determinada por la concepción teórica que tengamos de la locura, por el medio en el que cada uno desempeña su trabajo y por el tipo de pacientes con los que trata. En mi caso, al cargar tanto las tintas en que la locura es una defensa radical, toda la cuestión girará en torno a si conviene o no perturbar la defensa, y de hacerlo, cuándo, cómo y en qué ocasiones.
1. La psicosis es una defensa
El tratamiento de la psicosis mantiene una relación directa con lo que entendamos por locura. Si la psicosis se concibe principalmente como una alteración de la relación con la realidad, la tendencia del clínico consistirá en intentar restablecer el orden de la realidad y devolver al paciente a ese marco referencial desvirtuado por la locura. Si, por el contrario, la locura se comprende esencialmente como una defensa necesaria y los síntomas como muletas imprescindibles, el tratamiento se orientará hacia un reequilibrio, se adapte o no a la realidad imperante y se amolde o no a los ideales de cada momento. En ese sentido se puede decir que, en mi opinión, no importa tanto si la mesa se sostiene y guarda una apariencia coherente con el mobiliario; lo que importa es que se mantenga en equilibrio porque el calzador está anclado con firmeza. Sin duda, este punto de vista eminentemente práctico deriva del trabajo diario con personas por lo general descompensadas.
Con vistas a abreviar estos comentarios, haré un breve apunte sobre el campo semántico del término freudiano Abwehr (defensa) e ilustraré mi parecer con un caso de Silvano Arieti, extraído de su monografía Interpretación de la esquizofrenia.
De cara a hacerse una idea precisa de lo que Freud quiso transmitir, conviene tener en cuenta el sabor genuino del término en su lengua vernácula y en el contexto que lo empleó. Defensa (Abwehr) proviene del verbo abwehren, compuesto de la preposición ab y del verbo wehren: «colocar una barrera», «bloquear». El verbo abwehren significa «rechazar», «rehusar», «hacer retroceder», «mantener a distancia», «protegerse de» (algo). En alemán, este verbo tiene algunas connotaciones un poco diferentes a las que expresa en castellano el verbo «rechazar». Se usa para decir, por ejemplo, «rechazar a un enemigo» (den Feind abwehren). En concreto, en este tipo de connotaciones queda implícito que a los enemigos sólo se los hizo retroceder, que no se los destruyó y que, por tanto, podrían regresar. El verbo abwehren evoca el estado de estar listo para reaccionar22. Representaciones intolerables, sexualidad, pulsión o castración serán algunas de las referencias que motivarán la defensa, los topes que indican lo que un sujeto puede y no puede soportar.
Estos aspectos semánticos se aprecian en las experiencias de la paciente de Arieti, cuyo caso puede parecer oscuro e incomprensible si no se analiza desde la perspectiva de la defensa que aquí se propone. En realidad, la opacidad que atribuimos a nuestros pacientes habla más de nuestra ignorancia que de su borrosidad intrínseca. Cuando nos adentramos en la bruma, vale la pena sacar el candil de las buenas preguntas y reanudar el diálogo en cuanto sea posible. Sally, la paciente de Arieti, es una mujer casada, judía, de 23 años, que vive en una pequeña ciudad cercana a Nueva York.
Sally me hizo una minuciosa descripción de sus síntomas. [...] Cuando no se hallaba en estado catatónico, tenía la impresión de que su cuerpo se desmenuzaba en pequeños pedazos o corpúsculos, que caían dentro o fuera de su cuerpo. Prefería no moverse, por miedo a que esto provocase la caída de estos pedacitos. Debía convencerse ella misma en todo momento de la integridad de su cuerpo, para lo cual se vigilaba constantemente de manera obsesiva. Cuando se movía, por pequeño que fuese el movimiento, se preocupaba de cómo debía hacerlo, dividiéndolo en pequeñas etapas, para asegurarse de que en ninguna de ellas se habían producido caídas de trocitos. Esta tarea era terrible; cualquier movimiento le inspiraba un miedo mortal y la obligaba a obsesionarse con pensamientos de los que no podía zafarse. Con frecuencia pedía a sus allegados que la ayudasen a examinar su cuerpo, para convencerla de que no se le había caído ningún pedazo23.
Al enfocarla desde esta perspectiva, la locura se nos presenta como una defensa necesaria en la que poco cuentan las rarezas, disparates irracionales y desajustes con respecto a la realidad. El propio Arieti, en otro pasaje de su monografía, vuelve a enfatizar esta tesis:
La psicosis puede considerarse como el último intento por parte del paciente para resolver sus dificultades24.
Y Donald Winnicott subraya que la «rotura de las defensas» se observa con claridad en algunas psicosis clínicas, lo que da lugar a lo que él llamó «colapso mental»25. En esos momentos de colapso, mientras el sujeto organiza nuevas defensas, es cuando más cuidados necesita. En un añadido de 1964 al mencionado texto, Winnicott precisó más este punto de vista, enfatizando:
La enfermedad del paciente consiste en un sistema de defensas organizadas