Principios de una psicoterapia de la psicosis. José María Álvarez

tocante al tratamiento de la locura, son términos inseparables y nos instan a orientar a su protagonista hacia el reequilibrio, aunque éste no sea ni el más razonable ni el mejor adaptado a nuestra realidad. Aunque tampoco sea lo que podría esperarse de un especialista que trabaja en un medio sanitario público, donde parecería que estamos ahí como mínimo para silenciar los síntomas. En lo referente al inexcusable respeto por la función del síntoma, sí puede afirmarse que hay un denominador común entre todos terapeutas inspirados por el psicoanálisis. Uno de ellos, Otto Fenichel, bastante alejado de nuestros puntos de vista, mostraba esa coincidencia, al proponer acerca del delirio:

      Cuando el paciente necesita su delirio para fines de defensa, el analista debe respetar este hecho27.

      Por otra parte, es necesario tener en cuenta que los locos, aunque muy frágiles, no son de mantequilla. Un psicótico se equilibra de múltiples maneras y lo hace continuamente. En el diálogo con el clínico, cuando éste comenta algo desafortunado o propone una interpretación potencialmente desequilibrante, el paciente la contrapesa a menudo con la consistencia que aporta la transferencia. Si no fuera así, viviríamos en un mundo de locos.

      2. La psicosis comprende un amplio y variado conjunto de experiencias

      La locura se expresa mediante una extensa gama de experiencias y manifestaciones clínicas, unas más normalizadas y otras más enloquecidas. Compendiarlas es una tarea muy compleja, sin duda. Pero quizás no sea necesaria si se sigue una metodología bien fundamentada. Si en esa pluralidad de manifestaciones se introduce el factor sujeto, la distinción entre lo propio y lo impropio de la locura se vuelve más sencilla. Como he señalado en otros lugares, cuando a la objetividad de la semiología clínica se le añade el plano subjetivo mediante el análisis de las experiencias y la función del síntoma, la discriminación estructural se aclara casi en su totalidad. De ahí la necesidad del conocimiento de la psicopatología para el terapeuta de la psicosis.

      La locura se puede mostrar de múltiples formas. Unas veces la hallamos tal cual, sin disfraces ni ocultaciones, en su configuración genuina. Otras se nos antoja silenciosa y suponemos que se revela por medio de síntomas más propios de otros tipos clínicos, sobre todo a través de obsesiones y fobias. También hay otras, más peliagudas, en las que mediante un semblante de normalidad se oculta una locura silenciosa; y de esa locura en ocasiones tenemos noticias sólo por la displicencia con la que el paciente se dirige a nosotros o por la tiranía con la que trata a sus próximos, hasta que en contadas ocasiones cae el trampantojo y la fiera empieza a rugir. En cambio, cuando su expresión es pura y ostensible, uno puede observar con claridad los polos paranoide, melancólico-maniaco y esquizofrénico. Sin embargo, a veces las manifestaciones son discretas, están diluidas y apenas se exterioriza un pequeño signo melancólico, maniaco, paranoide o esquizofrénico, signo tenue y persistente que sólo en algunos momentos críticos se acentúa fugazmente. En otras ocasiones, en esa locura discreta se da una mezcla de fenómenos propios de la psicosis, junto con fobias y obsesiones cuyo patrón resulta incoherente (desde el punto de vista de la neurosis). Quizás sean las presentaciones clínicas intervenidas por medicamentos y otras drogas las que más diluyan la pureza de las experiencias de la locura y contribuyan a la confusión diagnóstica.

      Estas formas de presentación son hoy día más frecuentes que antaño y es necesario estar al corriente. Paul Federn informó de un caso que comenzó con neurastenia, fobias y obsesiones, y prosiguió con toxicomanía y estados maniacos-depresivos. A lo largo del tratamiento psicoanalítico de este hombre, llevado a cabo hace casi un siglo, Federn observó que las fobias no desaparecían, así que decidió enviarlo a Freud.

      Después de dos años de tratamiento —señala Federn—, no se obtuvo éxito terapéutico. Freud me confesó que sospechaba que la causa de la resistencia era una paranoia y que por más que no se lograra éxito con la neurosis, tal vez debíamos proteger al paciente del estallido de la paranoia. Este punto de vista me resultó muy sugestivo»28.

      Y lo es, puesto que llama la atención sobre dos aspectos esenciales. En primer lugar, enfatiza que las manifestaciones de la psicosis pueden incluir síntomas de apariencia neurótica (predominantes y casi exclusivos en el periodo inicial) y el uso de sustancias tóxicas. En segundo lugar, estos síntomas y la neurosis en general son probablemente las mejores defensas frente a la locura29.

      Además de todas estas presentaciones, la locura está sujeta a momentos personales diversos que deben observarse en el tratamiento: estabilizaciones por distintos procedimientos, compensaciones farmacológicas, crisis, reagudizaciones por consumo de drogas, malos encuentros, pérdidas, psicotización de la transferencia, etc.

      Si se quiere llevar a cabo un tratamiento, el terapeuta debe estar atento a toda esta amplitud de experiencias y manifestaciones clínicas. Además, comoquiera que la psicoterapia de la que aquí se habla es una clínica bajo transferencia, la expresión de la locura estará mediatizada por la relación del paciente con el clínico. Esta relación da pie a un muestrario amplísimo de experiencias en las que el terapeuta forma parte del cuadro clínico del paciente y desempeña los más variados papeles, desde la persecución hasta la contención. Como se sabe, el loco es alguien en potencia muy frágil, uno de esos seres a medio hacer que en un instante pueden perder pie y despeñarse. Para contrarrestar esa posibilidad, el clínico tiene que estar advertido de esa flaqueza y permanecer al quite para echarle una mano en el momento oportuno.