Quizás con esta viñeta haya conseguido transmitir algo de la especificidad de la transferencia en la locura. Como después mostraré, su materia prima está hecha de extrema soledad, a la que nosotros respondemos con nuestra presencia y buena disposición. Sin embargo, el ejemplo más preciso para ilustrar la transferencia en la locura es el de aquella otra mujer que, durante unos años, me llamaba sistemáticamente por teléfono cada semana. A mis ¿Sí?; ¿Diga?; ¿Dígame?, etc., no contestaba nada. Aunque no había palabras, sí había alguien al otro extremo de la línea del teléfono. Yo no sabía quién era mi interlocutor, pero si insistía tanto en llamarme y en no decir nada, seguro que era por algo importante. Al cabo de un tiempo, cuando aquella antigua paciente, Luisa, volvió a consulta, me dijo que me había estado telefoneando todos esos años sólo para saber si yo seguía vivo. Añadió que con saber eso le bastaba, porque sin mí qué iba a ser de ella. También me dijo que si no había venido durante esa larga temporada era para no perjudicarme (cosas de su delirio).
De conformidad con lo que acabo de apuntar, en el tratamiento de la locura la presencia cuenta más que en el de la neurosis, aunque esta presencia se manifieste apenas en unas palabras dichas por teléfono o en un OK a los WhatsApp que recibimos cada cierto tiempo de alguien al que vemos de ciento en viento. También se ha destacado, tocante al tratamiento de la psicosis, la personalidad del terapeuta. Esta opinión se puede leer en muchos de los que han dedicado su vida a este singular oficio. En esos términos se han expresado autores como Yrjö Alanen, Vamik Volkan y otros terapeutas, cuando señalaban que «la personalidad del terapeuta es más importante en la psicoterapia de pacientes psicóticos que en las terapias más técnicas de las neurosis»15. Resulta llamativo que muchos terapeutas de psicóticos suelen manifestar una gran firmeza en sus creencias e ideales con respecto a la teoría que profesan y a la práctica que realizan. Esta entrega apasionada se materializa, como no puede ser de otro modo, en el énfasis con que hablan con los pacientes y en la seguridad de lo que les transmiten. Sobre este particular, Lacan, en 1978, con ocasión de las jornadas de estudio sobre el pase, observó:
Es preciso decir que para constituirse como analista hay que estar tremendamente chiflado; chiflado por Freud, principalmente, es decir, creer en esta cosa absolutamente loca que se llama el inconsciente y que he tratado de traducir como «sujeto supuesto saber»16.
Si estas palabras de Lacan se trasladan a los terapeutas de la locura, esa chifladura se magnifica y en algunos casos llega hasta el extremo de la locura stricto sensu.
Situación actual y posibles mejoras
Hoy día conviene dar un paso más y renovar algunos principios de la psicoterapia de la locura. Y seguramente para darlo, tendremos que echar mano de una amplia experiencia clínica y de la guía de los más sólidos y actuales referentes teóricos en esta materia. De estos dos aspectos trataré brevemente.
Es evidente que la experiencia clínica con la locura se gana en la primera línea del frente, esto es, en los CSM, las Unidades de hospitalización, rehabilitación, comunitarias, las instituciones de media o de larga estancia o manicomios, etc. Ahora bien, desde la retaguardia también hay formas de tratar con la locura. Desde esa posición, hay quienes la observan en las presentaciones de enfermos y de ahí extraen algunos detalles llamativos; también los hay que atienden a algunos pacientes moderadamente trastornados —en algunos casos, quién sabe si psicóticos— en las consultas privadas. Si estos dos miradores se comparan con el trato con la locura que ofrece la institución, las diferencias son abismales. El trato diario con la pequeña y la gran psicosis aporta una perspectiva amplísima, tanto del loco como de la locura. El resto de tratos revelan aspectos parciales, aislados y livianos. Son perspectivas bastante diferentes sobre hechos parecidos. De ellas derivan experiencias y puntos de vista desiguales.
Con respecto a los referentes teóricos, vale la pena dar un buen repaso al conjunto de la literatura psicoanalítica y valorar su fortaleza. Como decía, estas contribuciones son sumamente variadas, de ahí la dificultad de agruparlas. Aun así, se podrían distinguir dos grandes grupos. En el primero se pueden reunir los estudios más clásicos, por lo general de inspiración freudiana y kleiniana. Son estudios que se realizaron hace más de medio siglo, cuando la psicofarmacología moderna no existía o estaba aún en ciernes. Entre los autores principales cabe evocar a Paul Federn, Harry Stack Sullivan, Frieda Fromm-Reichmann, Herbert Rosenfeld, Wilfred Bion, Harold Searles y Sivano Arieti, algunos de ellos vinculados a dos clínicas señeras: la Chestnut Lodge (Maryland) y la Tavistok (Londres). Pese a su heterogeneidad, todas estas aportaciones tienen en común que sus autores trabajaron a pie de obra con pacientes psicóticos. Mas esta virtud desmerece de inspirarse en teorías que parecen sacadas de una época lejana y emplean un lenguaje rancio, de los que echa para atrás.
El segundo grupo, la orientación lacaniana, tiene a gala su fortaleza teórica y su querencia por la actualidad. En esta orientación, el estudio de la psicosis se ha convertido en uno de los quehaceres principales y efectúa la exhortación de Lacan a no retroceder ante la psicosis17. Sin embargo, pese a su homogeneidad teórica resulta llamativa la escasa experiencia clínica institucional de muchos de sus principales teorizadores. Este hecho repercute en que la perspectiva ofrecida es a veces parcial y propende a especulaciones teóricas alejadas de la clínica diaria. La paranoia y la actual psicosis ordinaria condensan todo el panorama de la locura, con lo cual la esquizofrenia y la psicosis maniaco-depresiva están prácticamente ausentes. Por lo que se refiere a esta cuestión, viene al pelo aquel comentario de Charcot ante las palabras de Freud:
La teoría es buena, pero eso no impide que las cosas sean como son18.
Lo queramos o no, la locura tiene su hábitat principal en la institución sanitaria, y hoy día también en los servicios sociales y en las fundaciones. La principal razón quizás sea económica, pues se necesitan muchos profesionales, dispositivos, espacios y medios asistenciales para atender a estas personas, cuyos ingresos, por lo demás, suelen ser muy escasos. Por eso, es en ese entorno donde se trata de continuo con locos, sea en los pasillos, las consultas, las salas, en los talleres o a pie de cama. Y se está con ellos en momentos diversos, a veces ante la adversidad de la muerte de un familiar, en una crisis, en instantes de desesperación y en la convalecencia. De ellos nos vamos formando una idea a través de nuestras conversaciones, pero también de las opiniones de los compañeros y de las informaciones que nos aportan sus familiares. Asimismo se los conoce a medida que pasan los años, desde la juventud a la vejez, poseídos por la bravura de la locura juvenil y, décadas después, acomodados a su lunática existencia. De ahí que las miradas instantáneas a la locura, como sucede en una presentación de enfermos, aunque pueden mostrar algunos relieves del pathos, no dicen gran cosa de la vida de esas personas.
Esa red asistencial de la que hablaba, cuando se trata de la locura, es del todo necesaria. Red referencial que limita el extravío del lunático hasta el infinito; red protectora que, en caso de que pierda pie, le garantice caer en lugar seguro; red relacional —sin duda sui generis— destinada a atenuar la soledad esencial que le posee. En esa retícula asistencial es donde la psicoterapia de la psicosis encuentra mejor acomodo, de manera que esta terapia se articula con otras y forma parte esencial de los programas de un Servicio de Psiquiatría y Psicología clínica. Porque está claro,