● zakażenie wirusem varicella-zoster (VZV) – ospa wietrzna u matki – jeżeli objawy wystąpią od 5 dni przed porodem do 2 dni po nim, zaleca się podanie dziecku swoistej immunoglobuliny przeciwko VZV (lub dożylnego preparatu immunoglobulin) i rozważenie izolacji dziecka od matki do czasu pokrycia się strupem zmian skórnych; można podawać mleko odciągnięte z piersi;
● zakażenie wirusem Epsteina–Barr u matki;
● zapalenie gruczołów piersiowych;
● popękane brodawki lub ból brodawek podczas karmienia (to zazwyczaj wynik złej techniki karmienia – należy wówczas pomóc matce skorygować technikę przystawiania dziecka do piersi);
● żółtaczka związana z karmieniem piersią (zarówno wczesna, jak i późna);
● poród przez cięcie cesarskie;
● silikonowe implanty piersi;
● fenyloketonuria (uwaga! niemowlę musi dodatkowo otrzymywać mleko ubogofenyloalaninowe; wykazano, że dzieci karmione piersią rozwijają się lepiej niż żywione wyłącznie mlekiem ubogofenyloalaninowym).
Witaminy
Pokarm kobiecy pokrywa zapotrzebowanie na wszystkie składniki odżywcze. Wyjątek stanowią witamina K (zgodnie z zaleceniami preferowane jest jednorazowe podanie po urodzeniu) oraz witamina D.
2.1.3. Żywienie sztuczne
Produkty zastępujące mleko kobiece
Jeżeli niemowlę nie jest karmione naturalnie, wymaga stosowania produktów zastępujących mleko kobiece. W tej grupie wyróżnia się:
● preparaty do początkowego żywienia niemowląt, w tym mleko początkowe;
● preparaty do dalszego żywienia niemowląt, w tym mleko następne.
Mleko początkowe i następne często popularnie nazywane są mlekiem modyfikowanym (lub mieszanką mleczną).
Produkty zastępujące mleko kobiece wytwarzane są zwykle z białek mleka krowiego, poddanego niezbędnym zmianom zarówno ilościowym, jak i jakościowym. Mogą być też wytwarzane z hydrolizatów białka, izolatów białka sojowego lub z mleka koziego. Wzorcem, zwłaszcza w odniesieniu do produktów stosowanych w pierwszym okresie życia, jest pokarm kobiecy. Produkt zastępujący mleko matki powinien nie tylko naśladować składem pokarm kobiecy, lecz także dodatkowo sprawić, aby tempo wzrastania oraz wskaźniki przemiany materii u niemowląt żywionych sztucznie były maksymalnie zbliżone do obserwowanych u niemowląt karmionych wyłącznie piersią.
Skład produktów zastępujących mleko kobiece
W krajach Unii Europejskiej skład i wartość odżywczą produktów dla niemowląt reguluje rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 609/2013 z dnia 12 czerwca 2013 r., które zaczęło obowiązywać 20 lipca 2016 r. Nie ma potrzeby dodawania do mleka początkowego oraz następnego takich składników jak: kwas arachidonowy, kwas eikozapentaenowy, chrom, tauryna, nukleotydy, niepodlegające trawieniu oligosacharydy, probiotyki oraz synbiotyki.
Pokarmy uzupełniające
Wiek wprowadzania
Konieczność wprowadzania produktów uzupełniających wynika z rosnącego zapotrzebowania na składniki odżywcze, którego samo mleko nie może już na ogół zaspokoić. Produkty uzupełniające wprowadza się do diety m.in. w celu: dostarczenia dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E) oraz pierwiastków śladowych, a także przygotowania niemowlęcia do bardziej urozmaiconej diety w późniejszym okresie życia.
Optymalny wiek i kolejność wprowadzania produktów uzupełniających są przedmiotem wielu dyskusji. Zgodnie z aktualnym (2017) stanowiskiem ESPGHAN produkty uzupełniające należy wprowadzać po ukończeniu 17. tygodnia życia niemowlęcia (początek 5. miesiąca życia), ale nie później niż przed ukończeniem 26. tygodnia życia (początek 7. miesiąca życia). U większości niemowląt dojrzewa wtedy zdolność przyjmowania pokarmów stałych. Dzieci nabywają umiejętność siedzenia z podparciem, osiągają dojrzałość nerwowo-mięśniową pozwalającą na kontrolowanie ruchów głowy i szyi oraz na jedzenie z łyżeczki. W okresie tym zanika odruch usuwania z ust ciał obcych, typowy dla okresu noworodkowego i wczesnoniemowlęcego, utrudniający karmienie pokarmami innymi niż płynne.
Kolejność wprowadzania
Kolejność wprowadzania nowych produktów wydaje się nie mieć znaczenia. Zarazem jednak dane naukowe wskazują, że wczesne doświadczenia dziecka związane z przyjmowaniem różnych pokarmów mogą modyfikować i wpływać na preferencje żywieniowe. Z uwagi na większe trudności w akceptacji smaku warzyw warto je wprowadzać najpierw, a owoce dopiero po mniej więcej 2 tygodniach, kontynuując podawanie warzyw. Posiłki bezmleczne powinny stopniowo zastępować mleko, tak aby pod koniec 1. roku życia niemowlę otrzymywało jedynie dwa lub maksimum trzy posiłki mleczne.
Wprowadzanie pokarmów o różnej konsystencji
W ciągu 1. roku życia dziecka szybko rozwija się umiejętność gryzienia i żucia. Umiejętność gryzienia kształtuje się do ukończenia 24. miesiąca życia, jednak największe możliwości nabywania tych kompetencji występują między 6. a 10. miesiącem życia. Akceptacja pokarmów o konsystencji innej niż płynna czy papkowata rozwija się wraz z nabywaniem umiejętności oralnych. Pokarmy, których żucie czy pogryzienie sprawia dziecku trudność, są przez nie odrzucane. Dlatego należy wprowadzać pokarmy stałe stopniowo, już w 6.–7. miesiącu życia. Kolejność wprowadzania różnych konsystencji zalecaną przez WHO przedstawiono w tabeli 2.1.
Tabela 2.1. Kolejność wprowadzania pokarmów o różnej konsystencji zalecana przez WHO
Częstość posiłków
Według WHO dzieci karmione częściowo piersią powinny otrzymywać w 6.–8. miesiącu życia dwa–trzy posiłki uzupełniające, a w 9.–24. miesiącu życia trzy–cztery posiłki uzupełniające i jedną–dwie przekąski (pokarmy zwykle samodzielnie spożywane przez dzieci między posiłkami głównymi, wygodne i łatwe do podania, np. cząstka warzywa, cząstka owocu, kawałek chleba). Liczba posiłków uzupełniających zależy od ich gęstości energetycznej. Niemowlęta żywione sztucznie powinny spożywać w ciągu dnia cztery–pięć posiłków oraz jedną–dwie zdrowe przekąski (w zależności od apetytu).
Wielkość porcji
W edukacji rodziców istotne jest nauczenie ich rozpoznawania objawów głodu i sytości u dziecka. Częstym błędem w żywieniu niemowląt jest ich przekarmianie. Zmuszanie dziecka do jedzenia powoduje znaczące obniżenie umiejętności do samoregulacji.
Zachowania dziecka świadczące o głodzie to:
● płacz;
● pobudzone ruchy kończyn górnych i dolnych na widok pokarmu;
● otwieranie ust;
● podążanie głową w stronę łyżki.
Uśmiechanie się, gaworzenie i wpatrywanie się w opiekuna, wskazywanie palcem na pokarm podczas karmienia sygnalizują chęć dziecka do kontynuowania jedzenia.
Sygnały świadczące o sytości dziecka to:
● zasypianie;
● grymaszenie podczas jedzenia;
● zwolnienie tempa przyjmowania pokarmu;
●