Dies wäre gleichwohl bei vernünftigem Redesign der Prozesse und Neuverteilung der Kompetenzen leistbar. Längst führen in anderen Ländern qualifizierte nicht-ärztliche Fachpersonen die Ultraschall-Untersuchungen durch, durchaus auch Echokardiografien. In Kombination mit neuen Ausbildungsinitiativen für nicht-ärztliche Fachkräfte, erweiterter Delegation von Leistungen, und konsequenter Nutzung digitaler Datenaustauschformate könnte ein bedeutsamer Anteil der Versorgung unmittelbar im primärärztlichen AMBIGOAL-Team verbleiben und müsste nur bei Bedarf eine fachärztliche persönliche Konsultation erfolgen.
Mehr noch, bei entsprechender Qualifikation des nicht-ärztlichen medizinischen Fachpersonals ist häufig nicht einmal das unmittelbare Mitwirken des Primärarztes im AMBIGOAL-Team erforderlich. Auf Seite der Spezialisten könnte eine solche differenzierte Arbeitsteilung aus der langjährigen Routinebetreuung Ressourcen freisetzen, die den Patienten mit akutem intensivem persönlichen Behandlungs- und Beratungsbedarf zugutekommen. Wie dies praktisch abgebildet wird, welche Prozesse und welche Kompetenzen auf beiden Seiten für die Umsetzung in realen Vergütungsstrukturen erforderlich sind, ist ein weiteres Teilprojekt in AMBIGOAL.
Auch den Autoren der Geneva Declaration war die Gefahr bewusst, beim allgemein Wünschenswerten zu bleiben. Sie benannten daher zehn konkrete Handlungsfelder:
1. Bewusstsein: AMBIGOAL sieht ein Arbeitspaket vor, das früh und gezielt Gesundheitskommunikation als Aufgabe wahrnimmt. Wie wird eine Erwartungshaltung gefördert, in welcher die Hilfesuchenden eine personenzentrierte und menschenzentrierte, aber nicht zwingend arztzentrierte Versorgung erfahren, wie wird die Evidenz integriert? Wie werden Hilfesuchende darin unterstützt, sich an diesem Prozess selbst aktiv zu beteiligen? Welche Chance bieten hier alternsgerechte digitale Lösungen?
2. Bildung eines Bündnisses: Wie integrieren in der Zukunft nicht-ärztliche Fachpersonen und Ärzte ihr Zusammenwirken zu einer gesamtheitlichen Entscheidungsfindung? Können digitale Lösungen dies erleichtern? Wer ist in einem solchen Bündnis die Bezugsperson zum Patienten? Ist dies notwendigerweise immer der Arzt?
3. Intersektorale und interdisziplinäre Zusammenarbeit: Ein Teilprojekt aus AMBIGOAL beinhaltet die Integration zivilgesellschaftlicher Ressourcen in die zukünftigen Behandlungsprozesse. Dies geschieht in Co-Produktion mit verantwortlichen Stakeholdern, Bürgerinnen, Bürgern und Patientenvertretern. Die Herausforderung ist das Wie im konkreten kommunalen und Versorgungsalltag. Wie könnten bei Anna Zimmer Sozialstation, ärztliche Expertise und nachbarschaftliche Hilfe besser vernetzt werden?
4. Gesundheitsförderung: Gesundheitsförderung orientiert sich an messbaren Zielen, beispielsweise der Erfolgsrate in der Tabakprävention. Vorzusehen ist die Ausdehnung auf Sektoren außerhalb des Gesundheitswesens, insbesondere auf die Betriebe der Region. Dieser Prozess soll ausdrücklich die Angebote der gesetzlichen Krankenkassen und der Rentenversicherung integrieren.
5. Forschung: Eine der Kernkomponenten von AMBIGOAL ist die Erfassung von Patienteninformation und patientenrelevanten Outcomes in strukturierter Weise (Alguren et al. 2020; Saigle et al. 2019; Wiering et al. 2017). Anonymisiert werden über FIHR-Schnittstellen Daten in eine Forschungsdatenbank übertragen und auf regional aggregierter Basis mit Referenzdaten einer großen gesetzlichen Krankenkasse verglichen (Methode der synthetischen Kontrollgruppe). Innovative Forschungsdesigns wie etwa Regressions-Diskontinuität tragen im Versorgungsalltag neue Erkenntnisse über klinische Wirksamkeit, Effizienz, Zugänglichkeit, Praktikabilität und Ressourcenverbrauch bei.
6. Qualitätssicherung: Die Voraussetzung für eine Qualitätssicherung ist, relevante Patientenoutcomes konsequent und strukturiert zu erfassen (Rosenzveig et al. 2014). Kaum eine Arztpraxis weiß heute wirklich, wie es ihren Patienten geht. Das Nichtwiederkommen wird gleichgesetzt mit Besserung. Anna Zimmers Hausarzt erfuhr erst Wochen später von der sich anbahnenden Verschlechterung und der Krise. Wie dies unter Einbezug der Patientenpräferenzen möglichst effizient erreicht werden kann, wird in einer multiprofessionellen Station zunächst an der Universitätsmedizin Mannheim exemplarisch entwickelt. In einem Open-Source Ansatz sollen die Erkenntnisse fortlaufend einer größeren Allgemeinheit zugänglich sein.
7. Bildung und Ausbildung: Die Initiatoren von AMBIGOAL haben auf die Curricula verschiedener Ausbildungsinstitutionen für Physician Assistants eingewirkt bzw. waren daran maßgeblich beteiligt. Aufbauend auf existierende Formate, wie die noch für die klassische Hausarztpraxis entwickelte VERAH-Weiterbildung für medizinische Fachangestellte, werden über die VERAH hinausführende Formate unter Ausnutzung akademischer Aus- und Weiterbildung entwickelt und an die die erforderlichen Kompetenzen für die neuen Prozesse sowie Arbeits- und Verantwortungsaufteilungen angepasst werden. Zudem werden Ausbildungsmodule in digitaler Kompetenz für nicht ärztliche Fachberufe im Gesundheitswesen neu konzipiert und eingebunden vermittelt.
8. Wissensaustausch: Neben der populärwissenschaftlichen Darstellung und Dissemination über klassische und soziale digitale Medien ist es unabdingbar, die Ergebnisse im Sinne wissenschaftlicher Evidenz, bei dem auch die zu erwartenden negativen Resultate dargestellt werden, nachhaltig für Fachkreise zu publizieren. Durch die Publikation in englischsprachigen, in PubMed gelisteten Open-Source-Fachartikeln in Zeitschriften mit Impact Factor wird ein qualitätsgesicherter Zugang zu den Ergebnissen für alle Interessierten sichergestellt.
9. Finanzierung: Patientenzentrierte und Integrative Medizin bleiben Wunschdenken ohne adäquate Finanzierung. Wesentlich ist darum die Entwicklung von vertraglichen Vereinbarungen zur Ergänzung existierender Vergütungsformate oder Sonderverträge (z.B. § 140a SGB V). Diese müssen eine kostendeckende Vergütung der Mehraufwände sichern, bzw. ggf. durch sektorübergreifende kommunale Beteiligung Maßnahmen abdecken, die vor allem externen positiven Nutzen aufweisen. Ansatzpunkte für solche Innovation bietet etwa die Verordnung zur Aufnahme Digitaler Gesundheitsanwendungen in die Vergütung, bei welcher ausdrücklich auch Verbesserungen der Versorgung benannt sind. Schließlich gehört dazu auch eine Organisationsform, die den Arbeitsvorstellungen jüngerer Ärztinnen und Ärzte mehr entspricht, etwa als Medizinisches Versorgungszentrum in Eigentum einer größeren regionalen Genossenschaft.
10. Politik: Wesentlich für die frühe Umsetzung solcher Innovation ist die frühe Einbindung der Politik. Bei AMBIGOAL haben wir dies früh auf Landesebene der Ministerien (Sozialministerium, Wirtschaftsministerium, Ministerium für den Ländlichen Raum, Ministerium für Wissenschaft und Kultur), der Körperschaften wie Ärztekammern, der Kassenärztliche Vereinigung, und der gesetzlichen Krankenkassen vorangetrieben. Auf regionaler Ebene ist ein unerlässlicher Partner der Regionalverband Nordschwarzwald, der das Vorhaben mit einer eigenen, mehrere Kommunen umfassenden Digitalisierungsinitiative verknüpft hat („Digital Black Forest“) und darüber den Zugang zu den Verantwortlichen für die kommunalen Gesundheitskonferenzen und den Landräten eröffnete sowie zu den Bürgermeistern der Region. Durch die Förderung im Rahmen des Forums Gesundheitsstandort Baden-Württemberg und die Einbindung der Koordinierungsstelle Telemedizin des Landes Baden-Württemberg soll die Wechselwirkung mit der Weiterentwicklung des Gesundheitswesens in Baden-Württemberg gesichert werden.
Noch ist das Vorhaben AMBIGOAL eine geförderte Absichtserklärung mit Potenzial für die Zukunft. Wie rasch es sich im Nordschwarzwald umsetzen lassen wird, muss der Projektverlauf über die nächsten zwei Jahre zeigen. Hoffnung macht, dass beispielsweise in der Hochschulambulanz Witten bereits viele der genannten Komponenten in der Praxis verwirklicht sind. Hoffnung macht auch, dass der Landkreis Calw unabhängig von AMBIGOAL den Neubau eines medizinischen Campus vorantreibt, auf welchem auf einem Gelände die horizontale und vertikale Integration einschließlich Gesundheitsförderung abgebildet werden sollen.
Hoffnung bleibt also, dass das, was Anna Zimmer in ihrem Einzelschicksal wiederfuhr, gängige Alltagspraxis wird. Nach Rücksprache mit den Söhnen entschieden sich die Ärzte entgegen der Patientenverfügung