•Antecedentes de ejercicio. Información sobre la aptitud al cambio y nivel habitual de actividad: tipo, frecuencia, duración e intensidad del ejercicio.
•Antecedentes laborales con énfasis en las exigencias físicas actuales o esperadas, reparando en los requerimientos de las extremidades superiores e inferiores.
•Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, pulmonar, metabólica, ictus o muerte súbita.
Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
| CUADRO 3.2 | Componentes de la exploración física previa a la prueba de esfuerzo |
Entre los componentes de la exploración física debemos encontrar:
•Peso corporal; en muchos casos, determinación del índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura y/o composición corporal (porcentaje de grasa corporal).
•Ritmo y frecuencia del pulso apical.
•Tensión arterial en reposo, sentado, en decúbito supino y de pie.
•Auscultación de los pulmones con atención específica a la uniformidad de los ruidos respiratorios en todas las áreas (ausencia de estertores y otros ruidos respiratorios).
•Palpación del impulso apical cardíaco, punto de máximo impulso (PMI).
•Auscultación del corazón con atención específica a los soplos, galopes, chasquidos y roces.
•Palpación y auscultación de las arterias carótida, abdominal y femoral.
•Estudio del abdomen para evaluar la presencia de borborigmos, masas, visceromegalia y sensibilidad dolorosa al tacto.
•Palpación e inspección de las extremidades inferiores para detectar la presencia de edema y pulsos arteriales.
•Ausencia o presencia de xantomas tendinosos y xantelasmas.
•Control evolutivo relacionado con patologías musculoesqueléticas o de otro tipo que podrían limitar la prueba de esfuerzo.
•Pruebas de la función neurológica que incluyan los reflejos y la cognición (según esté indicado).
•Inspección de la piel, sobre todo de las extremidades inferiores en pacientes diabéticos.
Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003.
Se facilita así la identificación y estratificación de riesgos de personas con ECA y de individuos con alto riesgo de desarrollar ECA mediante la revisión de los resultados de pruebas previas como la angiografía coronaria o la ecocardiografía o la gammagrafía de esfuerzo (6). Otras pruebas son la monitorización con Holter o el electrocardiograma ambulatorio, así como la prueba de esfuerzo farmacológica, para aclarar, más si cabe, la necesidad y el grado de la intervención, evaluar la respuesta a tratamientos como terapias médicas y técnicas de revascularización o determinar la necesidad de evaluaciones adicionales. Como se pone de relieve en el cuadro 3.3, a veces se exigen otras pruebas de laboratorio basándose en el nivel de riesgo y el estado clínico del paciente. Estas pruebas de laboratorio pueden comprender, aunque sin limitarse a ellas, bioquímica sérica, hemograma completo, lipoproteínas y lípidos séricos, glucosa plasmática en ayunas y función pulmonar. En otros capítulos de este libro se encontrarán pautas detalladas para varias enfermedades crónicas.
| CUADRO 3.3 | Pruebas de laboratorio recomendadas por el nivel de riesgo y la evaluación clínica |
Personas sanas en apariencia (con bajo riesgo) o personas con un riesgo creciente, pero sin una enfermedad diagnosticada (con riesgo moderado)
•Colesterol sérico total en ayunas, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos.
•Glucosa plasmática en ayunas, sobre todo en personas ≥45 años o más jóvenes pero con sobrepeso (IMC ≥25 kg · mg–2) y con uno o más de los siguientes factores de riesgo de diabetes tipo II: un pariente de primer grado con diabetes, pertenecer a una etnia con riesgo alto (p. ej., afroamericanos, latinos, amerindios, asiáticos y de las islas del Pacífico), parto de un neonato que pesa >4,08 kg o historia de diabetes gestacional, hipertensión (≥140/90 mmHg en adultos), HDL-colesterol de <40 mg · dl–1 (<1,04 mmol · l–1) y/o un nivel de triglicéridos de ≥150 mg · dl–1 (>1,69 mmol · l–1), una alteración ya identificada de la tolerancia a la glucosa o alteraciones de la glucosa en ayunas (>100 mg · dl–1; ≥5,55 mmol · l–1), inactividad física habitual, síndrome de los ovarios poliquísticos y antecedentes de enfermedad vascular.
•Función tiroidea, como una prueba de detección sobre todo si hay dislipemia.
Pacientes con una posible enfermedad cardiovascular o ya diagnosticada (con alto riesgo)
•A las pruebas precedentes se suman las pruebas de laboratorio previas por riesgo de posibles enfermedades cardiovasculares (p. ej., ECG de reposo de 12 derivaciones, monitorización con Holter, angiografía coronaria, gammagrafía y ecocardiografía, pruebas de esfuerzo previas).
•Ecografía carotídea y otros estudios vasculares periféricos.
•Mediciones de PL(a), proteína C reactiva de alta sensibilidad, número y tamaño de las partículas LDL y subespecies de HDL (sobre todo en personas jóvenes con antecedentes familiares de ECA prematura, y en personas sin los factores de riesgo tradicionales de enfermedad coronaria).
•Radiografía de tórax si hay o se sospecha insuficiencia cardíaca.
•Pruebas bioquímicas de sangre y hemograma completo según indique la anamnesis y la exploración física (tabla 3.3).
Pacientes con enfermedad pulmonar
•Radiografía de tórax.
•Pruebas de la función pulmonar (tabla 3.4).
•Otros estudios pulmonares especializados (p. ej., oximetría o gasometría).
Aunque una descripción detallada de todas las técnicas de la exploración física enumeradas en el cuadro 3.2 y las pruebas de laboratorio recomendadas y enumeradas en el cuadro 3.3 queden fuera del alcance de este libro, en la sección siguiente aportaremos información adicional básica sobre la evaluación de la tensión arterial, los lípidos y lipoproteínas, otros análisis bioquímicos de sangre y la función pulmonar. Para descripciones más detalladas de estas evaluaciones, remitimos al lector a la obra de Bickley (3).
TENSIÓN ARTERIAL
La medición de la tensión arterial (TA) en reposo es un componente integral de la evaluación previa a la prueba de esfuerzo. Las decisiones posteriores se basarán en el promedio de dos o más lecturas correctas de la TA en sedestación durante cada una de las dos o más visitas a la consulta (11, 14).