5.Arritmias ventriculares complejas poco controladas.
•Características clínicas:
1.Clase 3 ó 4 de la New York Heart Association.
2.Resultados de la prueba de esfuerzo:
•Capacidad de ejercicio <6 MET.
•Depresión del ST con angina de pecho o isquemia y una carga de trabajo <6 MET.
•Caída de la tensión arterial sistólica por debajo de los niveles en reposo con ejercicio.
•Taquicardia ventricular no sostenida con ejercicio.
3.Episodio previo de paro cardíaco primario (17) (es decir, paro cardíaco que no ocurrió en presencia de un infarto de miocardio agudo ni durante una intervención cardíaca).
4.Un problema médico que el facultativo considera potencialmente mortal.
•Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, corriendo la prescripción del ejercicio a cargo de personas cualificadas y siendo aprobada por proveedores de atención médica primaria.
•Supervisión requerida: Habrá supervisión médica durante todas las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido.
•Monitorización ECG y de la tensión arterial: Ininterrumpida durante las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido, por lo general ≥12 sesiones.
CLASE D: ENFERMEDAD INESTABLE CON RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD b
•Personas con:
1.Isquemia inestable.
2.Estenosis valvular grave sintomática o regurgitación.
3.Cardiopatía congénita; los criterios de riesgo que prohíben el acondicionamiento mediante ejercicio dependerán de las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.a
4.Insuficiencia cardíaca no compensada.
5.Arritmias incontroladas.
6.Otras afecciones médicas que no se agravan con el ejercicio.
•Pautas de la actividad: No se recomienda ninguna actividad para el acondicionamiento físico. La atención se dirigirá al tratamiento del paciente y su restablecimiento a la Clase C u otra mejor. Las actividades diarias se pres-cribirán sobre la base de la evaluación individual por el médico personal del paciente.
aFuster V, Gotto AM, Lobby P. 27th Bethesda Conference: Matching the intensity of risk factor mana gement with the hazard for coronary disease events. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:964-76.
bNo se recomienda el ejercicio para el acondicionamiento físico.
Adaptado de Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, y otros. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104:1694-1740.
La hipertensión representa un factor de riesgo único porque se puede agravar con ejercicio agudo. Por lo tanto, aunque aparece en la tabla 2.3, se debe prestar atención especial a los pacientes hipertensos cuando se proceda a un programa de detección sanitaria previo a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento (véase en el capítulo 10 circunstancias especiales para las pruebas de esfuerzo de personas hipertensas). Como la hipertensión se suele juntar con otros factores de riesgo asociados con ECA (es decir, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus y el síndrome metabólico), la mayoría de los pacientes con hipertensión que se presentan a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento se adscriben a la categoría de riesgo moderado o alto según su definición en la tabla 2.1. Para tales personas, el reconocimiento médico de la tabla 2.3 coincide con las recomendaciones para la detección sanitaria de hipertensos expuestas en el Informe del JNC7 (10) y en el capítulo 10. Sin embargo, en los casos en que la hipertensión sea el único factor de riesgo presente de los enumerados en la tabla 2.3, las recomendaciones para el programa de detección sanitaria previo se deben basar en la gravedad de la hipertensión (véase la tabla 3.1 para las clasificaciones del JNC7) y en la intensidad deseada del ejercicio.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS PARA CARDIÓPATAS
Los pacientes cardíacos pueden ser estratificados aún más en el ámbito de la seguridad durante el ejercicio usando las pautas publicadas (4). Los criterios para la estratificación de riesgos de la AACVPR aparecen en el cuadro 2.3 (4). La AHA ha desarrollado un sistema más amplio de clasificación de riesgos para la autorización médica de los cardiópatas (cuadro 2.2) (12). Las pautas de la AHA ofrecen recomendaciones para la monitorización y supervisión de los participantes y/o pacientes, y para la restricción de la actividad. Los profesionales de los programas de ejercicio deben saber que las pautas de la AHA no tienen en consideración las comorbilidades (p. ej., diabetes mellitus de tipo II, obesidad mórbida, neumopatía grave, y afecciones neurológicas o musculoesqueléticas debilitantes) que podrían causar la modificación de las recomendaciones para la monitorización y supervisión durante el ejercicio.
| CUADRO 2.3 | Criterios para la estratificación de riesgos en cardiópatas según la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation |
RIESGO MÁS BAJO
Características de los pacientes con riesgo más bajo durante la práctica de ejercicio (todas las características enumeradas deben estar presentes en los pacientes para tener el riesgo más bajo)
•Ausencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba de esfuerzo y la recuperación.
•Ausencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareos), durante la prueba de esfuerzo y la recuperación.
•Presencia de una hemodinámica normal durante la prueba de esfuerzo y la recuperación (es decir, subidas y bajadas apropiadas de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica al incrementar las cargas de trabajo y la recuperación).
•Capacidad funcional ≥7 MET.
Datos de pruebas sin ejercicio:
•Fracción de eyección en reposo ≥50%.
•Infarto de miocardio sin complicaciones o una intervención de revascularización.
•Ausencia de arritmias ventriculares complicadas en reposo.
•Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva.
•Ausencia de signos y síntomas posteriores al episodio/posquirúrgicos.
•Ausencia de depresión clínica.