1.6 Los recién nacidos prematuros y la asistencia neonatal
Grandes cambios se han dado a lo largo de estos años en el cuidado brindado a los recién nacidos prematuros, desde la creación en la Maternité de París de una sala para recién nacidos “débiles”, o sea los prematuros bajo la dirección de Budín, las exhibiciones en exposiciones como la de la Feria de Berlín en 1986, la de Chicago, en 1933, etc., en las que Couney cobraba al público la entrada para ver esos pequeños “monstrum”.
Fava Vizziello (2000) plantea, en relación a esta exposición pública a la que fueron expuestos los recién nacidos prematuros dentro de sus incubadoras, un destino compartido con otros fenómenos de las ferias: grandes obesos, enanos, gigantes, locos. Las unidades de cuidado intensivo neonatal distan en la actualidad de estas imágenes.
Se describirán a continuación detalles generales de la organización de la unidad de internación neonatal y, en especial, la del Hospital Italiano donde se realizó el trabajo clínico y de investigación con los recién nacidos prematuros y sus padres.
La atención del recién nacido con problemas o alguna patología es brindada en unidades de internación que son clasificadas de acuerdo con su complejidad en diferentes niveles (Ceriani Cernadas, 1991).
El nivel 3 es el de máxima complejidad y es denominado UCIN (unidad de cuidados intensivos neonatales). Brinda asistencia a niños que requieran cirugía cardíaca, neurocirugía, diálisis y estudios diagnósticos especiales, como los prematuros.
El nivel 2 llamado UCI, (unidad de cuidados intermedios) brinda asistencia a niños de diferente patología clínica que requieran una mediana complejidad en sus cuidados. Ambos niveles cuentan con servicios de laboratorio, diagnóstico por imágenes y médicos de guardia durante las 24 horas.
El plantel de enfermería posee una alta especialización para el cuidado y asistencia de los niños. La relación enfermera-niño es de 1:1 en los recién nacidos muy graves, y 1:2 ó 1:3, en aquellos con enfermedad moderada internados en UCIN. En las unidades de cuidado intermedio (UCE) la relación es de 1:4 o de 1:5.
El área de cuidados intensivos tiene una circulación semirestringida y restringida. Cuenta con una pre-sala de ingreso donde médicos, enfermeras, padres, o cualquier persona que entre a la unidad deberá dejar su abrigo o guardapolvo. Todos deberán lavarse las manos antes de ingresar a ambas unidades.
En el nivel 1 se incluyen a aquellos neonatos nacidos a término y que permanecen internados en las habitaciones de la Maternidad en una modalidad de internación conjunta madre-hijo.
1.7 Clasificación del recién nacido según peso y edad gestacional
Anteriormente se planteó que los prematuros eran clasificados por el peso de nacimiento. Así, un niño nacido con menos de 2.500 g. era sinónimo de RN prematuro, en relación a los RN a término que eran de un peso mayor y considerado normal (Lupo, 1991).
Con el tiempo se comprobó que esta clasificación no era correcta, ya que había RNs prematuros que pesaban más de 2.500 g. y, a la inversa, RNs de un embarazo a término que pesaban menos. De ahí que se combinó el peso de nacimiento y la edad gestacional en una misma clasificación.
Las semanas de gestación del RN se deben calcular a partir del primer día de la última menstruación, sumando el total de días hasta el parto y dividiendo por siete. El resultado se expresa por semanas.
Se clasificó a los neonatos según la duración del embarazo en tres grupos:
a) RN de término, los nacidos entre 38 y 41 semanas;
b) RN pretérmino los que nacieron con 37 semanas o menos, y
c)RN de postérmino cuando el nacimiento se producía a las 42 semanas o más.
Los RN de bajo peso para su edad gestacional son comúnmente llamados desnutridos fetales, aun cuando no lo fueran, y se asocian a patologías tales como malformaciones congénitas, infecciones intrauterinas y enfermedad hipertensiva del embarazo.
Por otro lado, los RN pretérmino con un peso inferior a 1500 g. se denominan recién nacidos de muy bajo peso al nacer RNMBPN y a los de menos de 800 g., “prematuros extremos” si la edad gestacional es menor de 26 semanas.
La determinación de la edad gestacional en el RN de muy bajo peso presenta una serie de dificultades, y es poco confiable (Ceriani Cernadas, 1999). De allí que la gran mayoría de las publicaciones consideren al peso de nacimiento como mejor parámetro para cualquier clasificación.
La atención de estos niños es muy compleja por las características que su manejo implica y los trastornos que pueden tener, determinando cuidados muy especiales.
La mayoría de los niños presentan un desarrollo neurológico normal, pero en este grupo es mayor la incidencia de parálisis cerebral (PC), retardo mental, retrasos en el lenguaje, dificultades en la lectoescritura y comportamiento (Fustiñana, 1991).
Las desventajas fisiológicas que presentan al nacer estos niños prematuros son: inmadurez pulmonar y cardiovascular, inadecuada termorregulación, inmadurez del SNC, inmadurez gastrointestinal, inmadurez hematológica, déficit inmunológico, inmadurez hepática, inmadurez renal.
Estas desventajas pueden traer aparejados riesgos tales como enfermedad de membrana hialina, ductus arterioso persistente, enterocolitis necrotizantes, infecciones severas, ictericia, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar, etc.
En cuanto a las causas de partos prematuros, éstas son múltiples. Pueden deberse a:
• Factores pre-concepcionales, tales como aspectos socio-económicos, por ejemplo, desnutrición materna, madres adolescentes, enfermedades maternas no controladas, etc.
• Factores obstétricos durante el embarazo, tales como embarazo múltiple o rotura prematura de membranas (la causa más frecuente de parto prematuro), infección urinaria, etc.
• Complicaciones obstétricas que obligan a la interrupción de la gestación, por ejemplo metrorragia, hipertensión arterial del embarazo (causa muy frecuente de interrupción de la gestación), diabetes, etc.
• Factores fetales tales como malformaciones congénitas o infecciones adquiridas durante la gestación. Por ejemplo, rubéola, Chagas, etc.
Con respecto a la incidencia de recién nacidos con un peso inferior a 2500 g., varían las causas del bajo peso entre las diferentes poblaciones, de acuerdo a factores socio-económicos y socio-culturales.
De acuerdo a lo mencionado por Ceriani Cernadas (1999: 135), en base a un estudio realizado por la Sociedad Argentina de Pediatría, de un total de 80.000 recién nacidos, el 10% tuvo bajo peso y el 1,8% correspondió a una tasa de niños nacidos con muy bajo peso al nacer (<1500 g.). Se encontraron diferencias no sólo en función de las zonas geográficas del país, sino de las instituciones (si las mismas eran públicas o privadas), aumentando el porcentaje de RN de bajo peso si la institución era pública. Se demuestra, de esta manera, la influencia de los factores socio-económicos sobre los partos prematuros. Por otra parte, la mortalidad infantil es mayor en el grupo de niños RN con muy bajo peso.
Esta tesis se ocupará del grupo de niños nacidos de muy bajo peso (<1500 g.) –RNMBPN– y sus padres.
El niño RNMBPN que llega a la UCIN debe ser puesto en incubadora, entubado, con respirador, monitoreado, alimentado por sonda nasogástrica y sometido a múltiples exámenes. El equipo de la UCIN se organiza alrededor de él, y es “adoptado” tempranamente por la unidad, creando un estado de parentalidad transitoria por parte del equipo tratante.
Los padres serán por un tiempo “padres part-time”, y delegarán en otros los cuidados especiales que requiere su inmaduro hijo.
De acuerdo a lo planteado, los factores que determinan el nacimiento de estos