Wraz z planami z określonymi składkami przyszedł wybór. Pracodawcy mogą zaoferować kilka planów, różniących się być może poziomem spekulatywności poczynionych inwestycji, a pracownicy wybierają spośród nich. Zazwyczaj pracownicy mogą przeznaczyć swoje składki emerytalne na różne plany w dowolny sposób i co roku zmienić tę decyzję. W ostatnich latach możliwości wyboru między planami emerytalnymi gwałtownie wzrosły. Oznacza to, że pracownicy nie tylko mają możliwość wyboru między relatywnie wysoko- i niskoryzykownymi inwestycjami, ale mają także możliwość wyboru spośród kilku kandydatów w każdej kategorii. Weźmy na przykład mojego krewnego, który jest jednym ze wspólników średniej wielkości biura rachunkowego. Biuro zaoferowało swoim pracownikom 14 różnych opcji planu emerytalnego, które mogły być łączone w sposób dowolnie wybrany przez pracowników. Już w tym samym roku niektórzy wspólnicy podjęli decyzję, że ten zestaw wyborów był nieodpowiedni, więc zaproponowali plan emerytalny zawierający 156 możliwości. Opcja nr 156 zakładała, że pracownicy, którym się nie podoba żadna inna ze 155 możliwych, mogą zaprojektować swoją własną.
Ten wzrost możliwości inwestowania na poczet emerytury wydaje się korzystny dla pracowników. Jeśli kiedyś mieliśmy wybór między funduszem A i funduszem B, a teraz mamy dodatkowo fundusze C i D, to zawsze możemy nie brać pod uwagę nowych opcji. Fundusze C i D będą dla niektórych atrakcyjne, ale użytkownicy nic nie stracą, jeśli je zignorują. Problem polega jednak na tym, że jest bardzo wiele funduszy – coś ponad 500. I który jest dla nas najlepszy? Jaką podjąć decyzję, który wybrać? Jeżeli pracodawcy nawiązują współpracę tylko z kilkoma funduszami, to mogą polegać na ocenach ich ekspertów finansowych, którzy doradzą, jak wybrać fundusze korzystne dla pracowników. Innymi słowy, pracodawcy – tak jak rząd – mogą się niepokoić o decyzje swoich pracowników i nadzorować je, by ustrzec ich przed naprawdę złymi wyborami. Wraz ze wzrostem możliwości zwiększają się obciążenia związane z tym nadzorem.
Co więcej, jestem zdania, że zwiększenie możliwości przynosi ze sobą subtelną zmianę w odpowiedzialności, jaką czują wobec pracowników pracodawcy. Skoro pracodawca zapewnia tylko kilka ścieżek bezpieczeństwa emerytalnego, wydaje się ważne, aby wziął odpowiedzialność za jakość tych ścieżek. Jeżeli zaś pracodawca zadaje sobie trud i oferuje wiele ścieżek, to wtedy rozsądne wydaje się przekonanie, że dając tyle możliwości, zrobił już, co do niego należało. Za mądry wybór odpowiada pracownik.
Mamy teraz pytanie: jak dobrze ludzie radzą sobie z wyborem, jeśli chodzi o emeryturę? W badaniu osób, które podejmują decyzję, gdzie wpłacać swoje składki emerytalne, ujawniono, że jeśli mają do wyboru wiele wariantów, stosują zazwyczaj strategię podziału składek po równo między wszystkie: 50–50 jeśli są dwie możliwości, 25–25–25–25, gdy dostępne są cztery, i tak dalej. Oznacza to, że podejmowanie mądrych decyzji przez pracowników zależy w głównej mierze od możliwości danych im przez pracodawców. W ten sposób pracodawca może na przykład zaoferować jedną bezpieczną opcję i pięć bardziej spekulatywnych, kierując się zasadą, że wszystkie pewne instrumenty są w gruncie rzeczy takie same, ale ludzie powinni mieć możliwość wyboru swojego własnego ryzyka. Typowy pracownik, odkładający jedną szóstą swojej emerytury w każdym funduszu, może nie zdawać sobie sprawy, że podjął bardzo ryzykowną decyzję i że 83% jego pieniędzy jest związanych z perturbacjami na giełdzie10.
Wydawałoby się, że skoro ludzie mogą być tak nieuważni, jeśli chodzi o tak ważną kwestię jak emerytura, to zasługują na to, co mają. Według nich pracodawca działa właściwie, ale oni sami nie. Można by oczywiście dużo o tym mówić, ale chcę zauważyć, że decyzja o emeryturze jest tylko jedną z bardzo wielu innych. Większość ludzi czuje, że brakuje im wiedzy, by samemu podejmować decyzje o swoich pieniądzach. I jeszcze raz: nowe możliwości wymagają szerszych badań oraz przynoszą większą indywidualną odpowiedzialność za niepowodzenie.
Wybieramy opiekę zdrowotną
Kilka tygodni temu moja żona poszła do nowego lekarza na badania okresowe. Została przebadana i okazało się, że wszystko jest dobrze. Ale gdy przyszła do domu, uświadomiła sobie, jak bardzo powierzchowna była ta cała wymiana zdań z lekarzem. Żadnego badania krwi. Żadnego badania piersi. Lekarz osłuchał jej serce, zbadał ciśnienie, zlecił mammografię i zapytał, czy się na coś skarży. I to wszystko. Według mojej żony nie wyglądało to na badanie okresowe, więc zadzwoniła do przychodni zapytać, czy nie zaszła jakaś pomyłka, jeśli chodzi o cel jej wizyty. Opisała kierownikowi to, co się zdarzyło, a on jej wyjaśnił, że filozofią tego lekarza jest, aby skierowanie na badania wynikało z chęci pacjenta. Oprócz kilku rutynowych procedur lekarz nie przeprowadził żadnych standardowych badań lekarskich, wszystko bowiem jest sprawą uzgodnień między lekarzem a pacjentem. Kierownik przeprosił za to, że podejście lekarza nie było dość jasne dla mojej żony, i zasugerował, żeby porozmawiała z nim o tym, jak będą wyglądały badania w przyszłości.
Moja żona była zaskoczona. Pójście do lekarza – a przynajmniej do tego lekarza – było jak wizyta w salonie fryzjerskim. Klient (pacjent) musi poinformować lekarza, czego oczekuje od każdej wizyty. To pacjent rządzi.
Z donośnym hukiem odpowiedzialność za opiekę zdrowotną spadła na barki pacjentów. I nie mam tutaj na myśli wyboru lekarza; zawsze mieliśmy taki wybór (przynajmniej jeśli nie należymy do najbiedniejszych ludzi w kraju), a wraz ze skoordynowaną opieką medyczną, z całą pewnością mamy go mniej niż wcześniej. Chodzi mi tutaj o to, co robią lekarze. Kierunek praktyki lekarskiej zmienił się z takiego, gdzie wszystkowiedzący lekarz mówi pacjentowi, co trzeba zrobić – albo po prostu to robi – na taki, w którym lekarz wykłada przed pacjentem możliwości wraz z potencjalnymi zaletami i wadami każdej z nich, i to pacjent dokonuje wyboru. Takie podejście zostało trafnie opisane w New Yorkerze przez lekarza Atula Gawandego:
Nie dalej jak dziesięć lat temu lekarze podejmowali decyzje; pacjenci robili to, co im powiedziano. Lekarze nie rozmawiali z pacjentami o ich życzeniach i priorytetach, i rutynowo nie ujawniali informacji – czasami ważnych – jak te dotyczące podawanych im leków czy zabiegów, którym byli poddawani, albo na temat diagnozy. Pacjentom zabraniano nawet wglądu w ich dokumentację medyczną, bo nie była ich własnością, jak mówili lekarze. Traktowano ich jak dzieci: zbyt wątli i naiwni, żeby poradzić sobie z prawdą, nie mówiąc już o podejmowaniu decyzji. I pacjenci cierpieli z tego powodu11.
Cierpieli, ponieważ niektórzy lekarze byli aroganccy i/lub bezmyślni. Cierpieli także, właściwe bowiem postępowanie nie było tylko decyzją medyczną, ale decyzją obejmującą także inne sfery życia pacjenta – na przykład jego powiązania rodzinnie lub przyjaciół. W takich okolicznościach oczywiście to pacjent powinien podejmować decyzję.
Według Gawandego praca zatytułowana The Silent World of Doctor and Patient (Niemy świat lekarza i pacjenta)12, napisana przez lekarza i etyka Jaya Katza (opublikowana w 1984 r.), zainicjowała transformację w praktyce lekarskiej i doprowadziła do tego miejsca, w którym jesteśmy obecnie. Nawet sam Gawande nie ma wątpliwości, że przekazanie pacjentom większej odpowiedzialności za to, co robią ich lekarze, bardzo poprawiło jakość opieki medycznej. Niemniej jednak zauważa on także, że ta zmiana odpowiedzialności poszła zbyt daleko:
W nowym, dominującym kierunku związanym z autonomią pacjenta trudno jest przyznać się do niewygodnej prawdy: pacjenci często