Не менее интересен период службы Михаила Булгакова в качестве земского врача. В конце сентября 1916 г. он приступил к работе в Никольской земской больнице Сычевского уезда Смоленской губернии, а через год был переведен в Вяземскую городскую земскую больницу, где служил заведующим инфекционным и венерическим отделениями. Впоследствии врачебная практика Булгакова была отражена в цикле рассказов «Записки юного врача» («Полотенце с петухом», «Стальное горло», «Крещение поворотом», «Вьюга», «Тьма египетская», «Пропавший глаз», «Звездная сыпь»).
В Никольском первый прием у врача Булгакова состоялся буквально сразу же по прибытии на место службы — в первую ночь привезли роженицу. Ее супруг сказал Михаилу Афанасьевичу, что зарежет его, если жена умрет во время операции. Принимать роды Булгакову помогала Татьяна Лаппа — в интервью биографам писателя она вспоминала: «Михаил посадил меня в приемной, “Акушерство” дал и сказал, где раскрывать. И вот, прибежит, глянет, прочтет — и опять туда. Хорошо, акушерка опытная была. Справились, в общем».
Отношение Булгакова к службе в земствах сложно назвать положительным: деревенский быт, бездорожье и разруха, непросвещенность и невежество местного населения, знахарство — вызывали у будущего писателя чувство тоски и острое переживание вынужденного одиночества. 31 декабря 1917 г. в письме к сестре Надежде он признавался, что работает в ненавистной атмосфере среди ненавистных людей, а много позже в рассказе «Морфий» герой будет делиться чрезвычайно характерными впечатлениями о своей медицинской службе:
Но если кто-нибудь, подобно мне, просидел в снегу зимой, в строгих и бедных лесах летом, полтора года, не отлучаясь ни на один день, если кто-нибудь разрывал бандероль на газете от прошлой недели с таким сердечным биением, точно счастливый любовник голубой конверт, ежели кто-нибудь ездил на роды за 18 верст в санях, запряженных гуськом, тот, надо полагать, поймет меня.24
Вернувшись в конце февраля 1918 г. в Киев, Булгаковы стали свидетелями Гражданской войны в городе — в это время Михаил Афанасьевич вел частную практику врача-венеролога. В 1919 г. он как врач был мобилизован в армию петлюровцев (откуда вскоре сбежал), а позже служил врачом в Добровольческой армии — сначала во владикавказском госпитале, а затем в Грозном работал в перевязочном лагере и участвовал в военных походах. Впоследствии в рассказе «Необыкновенные приключения доктора» Булгаков опишет трагикомическое положение врача, который испытывает отвращение к войне и всякого рода авантюрам и желает заниматься бактериологией, но которого семь раз подряд мобилизуют в свои ряды противоборствующие стороны: