Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются:
1) ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии;
2) ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3 мес.;
3) опухоль мозга, первичная или метастазы;
4) подозрение на расслоение аорты;
5) наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
6) существенная закрытая травма головы в течение последних 3 мес.;
7) изменение структуры мозговых сосудов, например артериовенозная мальформация, артериальные аневризмы.
Тромболитические препараты вводятся в периферическую (локтевую) вену. Рекомендуются следующие схемы введения:
Стрептокиназа: 1 500 000 МЕ препарата растворяют в 100 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводят за 30 – 60 мин.
Альтеплаза: препарат растворяют в 100 – 200 мл дистиллированной воды или 0,9 % растворе хлорида натрия и вводят 15 мг струйно, затем 0,75 мг/кг капельно в течение 30 мин, затем 0,50 мг/кг капельно в течение 60 мин (общая доза не более 100 мг).
Тенектеплаза: препарат вводят болюсом – 30 мг при массе тела больного менее 60 кг, 35 мг при массе тела 60 – 70 кг, 40 мг при массе тела 70 – 80 кг, 45 мг при массе тела 80 – 90 кг и 50 мг при массе тела более 90 кг.
Пуролаза: препарат растворяют в 100 – 200 мл дистиллированной воды или 0,9 % растворе хлорида натрия и вводят струйно 2 000 000 МЕ, затем 4 000 000 МЕ капельно в течение 30 – 60 мин.
Эффективность тромболизиса наиболее точно может быть оценена с помощью коронарографии. К косвенным признакам реперфузии относят: исчезновение ангинозной боли; быструю динамику ЭКГ (снижение сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50 % в течение 3 ч после введения тромболитика); желудочковые аритмии (чаще идиовентрикулярный ритм) в течение 60 – 90 мин после введения тромболитического препарата; ранний пик концентрации биохимических маркеров поражения миокарда в крови. Изменения ЭКГ при эффективном тромболизисе у больных ИМ представлены на рис. 1.11 – 1.12.
Профилактика ретромбоза коронарной артерии после успешного тромболизиса обеспечивается применением антиагрегантов и антикоагулянтов. Независимо от того, какой тромболитический препарат использовался для восстановления коронарного кровотока, всем больным, не имеющим противопоказаний, показано применение аспирина в сочетании с клопидогрелом. Нефракционированный гепарин предпочтителен в лечении больных, которым вводится стрептокиназа, эноксапарин – в лечении больных, получающих фибринспецифичные тромболитики, фондапаринукс эффективен в сочетании с любым тромболитическим препаратом