3. ИБС: трансмуральный заднедиафрагмальный ИМ 2-го типа, затяжное течение (10 – 14.12.2004). Транзиторная атриовентрикулярная блокада II ст. с периодами Самойлова – Венкебаха (10 – 16.12.2009).
4. ИБС: нетрансмуральный ИМ в области верхушки и боковой стенки левого желудочка 1-го типа, рецидивирующее течение (10.12.2009, 16.12.2009), ранняя постинфарктная стенокардия. Политопная желудочковая экстрасистолия.
Таблица 1.23
Топическая диагностика инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Рис. 1.6. Инфаркт миокарда передней стенки, перегородки и верхушки левого желудочка (острая стадия)
Рис. 1.7. Инфаркт миокарда передней стенки, перегородки, верхушки и боковой стенки левого желудочка: а – первые сутки; б – третьи сутки; в —седьмые сутки; г – десятые сутки заболевания
Рис. 1.8. Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда (острая стадия)
Рис. 1.9. Заднедиафрагмальный (нижний) инфаркт миокарда: а – первые сутки, б – третьи сутки, в – седьмые сутки заболевания
Дифференциальный диагноз. Специфика клинической симптоматики ИМ в большинстве случаев ограничивает сферу дифференциальной диагностики различными вариантами ИБС. Главными отличительными признаками ИМ являются соответствующие изменения ЭКГ и биохимические маркеры некроза миокарда. Среди заболеваний сердца и сосудов сходной с ИМ клинической симптоматикой могут проявляться острый перикардит, острый миокардит, расслаивающая аневризма аорты и тромбоэмболия легочной артерии.
Для острого перикардита характерны болевой синдром, лихорадка, изменения ЭКГ, лейкоцитоз, ускорение СОЭ и в ряде случаев гиперферментемия. Острый перикардит, как правило, развивается у лиц молодого возраста после респираторной вирусной инфекции или травмы грудной клетки при отсутствии факторов риска ИБС и соответствующего анамнеза. Боль чаще локализуется слева от грудины и не имеет характерной для ИБС иррадиации, связана с положением тела (в положении сидя болевые ощущения ослабевают), дыхательными движениями и кашлем. Шум трения перикарда при остром перикардите выслушивается на большей площади и более продолжительное время, чем у больных ИМ. На ЭКГ при остром перикардите, в отличие от ИМ, выявляется конкордантное смещение сегмента ST в отведениях от передней и нижней стенок сердца и отсутствие патологического зубца Q. При эхокардиографическом исследовании в полости перикарда нередко обнаруживается выпот.
Острый миокардит также чаще развивается у молодых людей после респираторной инфекции при отсутствии факторов риска ИБС и характерных для этого заболевания анамнестических данных. Боль имеет ноющий характер и нарастает постепенно. Для острого миокардита характерно появление отрицательного зубца Т во многих отведениях ЭКГ, у некоторых больных формируется патологический зубец