Рис. 1.12. ЭКГ больной с нижним ИМ до (верхний ряд) и после (нижний ряд) эффективной тромболитической терапии
Гемодинамическая и нейрогуморальная разгрузка сердца у больных с острым коронарным синдромом обеспечивается применением â-адреноблокаторов, нитратов и ингибиторов АПФ.
Основными теоретическими предпосылками применения â-адреноблокаторов в терапии острых коронарных синдромов являются: уменьшение потребности миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, АД и отрицательного инотропного действия; ослабление кардиотоксического действия катехоламинов; улучшение перфузии субэндокардиальных отделов миокарда за счет удлинения диастолы; антиаритмическое действие. Больным с АГ, тахикардией, сохраняющейся ишемией миокарда начальная доза â-адреноблокаторов может быть введена внутривенно, затем переходят на прием препаратов внутрь. Схема внутривенного введения метопролола: 5 мг за 5 мин 3 раза с интервалом между инъекциями 5 мин. Доза препаратов для приема внутрь подбирается индивидуально под контролем ЧСС, АД, состояния АВ-проводимости, выраженности симптомов СН и проявлений побочных эффектов терапии.
Нитраты вызывают периферическую вазодилатацию, расширение эпикардиальных коронарных артерий и коронарных коллатералей. В связи со снижением внутрижелудочкового давления под воздействием нитратов улучшается кровоснабжение и субэндокардиальных участков миокарда. Важным свойством нитратов является перераспределение коронарного кровотока в сторону ишемизированных областей сердечной мышцы. Больным с сохраняющимся болевым синдромом или признаками левожелудочковой недостаточности после сублингвального применения нитроглицерина нитраты вводятся внутривенно. Начальная скорость инфузии нитроглицерина составляет 5 – 10 мкг/мин. Начальная скорость инфузии изосорбида динитрата не должна превышать 25 мкг/мин. Каждые 5 – 10 мин скорость введения увеличивают на 5 – 10 мкг/мин под контролем уровня АД и состояния больного. Систолическое АД не рекомендуется снижать более чем на 15 % от исходного уровня. Длительность инфузии нитратов обычно не превышает 24 ч. В последующем больным с сохраняющимися эпизодами ангинозных болей нитраты назначаются внутрь.
Предпосылкой к применению ингибиторов АПФ в лечении больных ИМ является важная роль активации ренин-ангиотензиновой системы в процессе постинфарктного ремоделирования сердца. С учетом того что ремоделирование сердца начинается с первых суток заболевания и продолжается в течение многих месяцев, раннее назначение и продолжительное применение ингибиторов АПФ в составе комплексной терапии ИМ считается обоснованным для большинства больных. Безусловными показаниями к применению ингибиторов АПФ являются застойная СН и/или снижение фракции выброса левого желудочка. Лечение начинают с малых доз ингибиторов АПФ, постепенно