Selbsthilfeversuche: bisher: Kompetenz in der Arbeit, Zeigen einer fröhlichen, selbstsicheren, lustigen „Maske“ dort.
Verhaltensaktiva: Verantwortungsvolles Ausfüllen des Berufes bisher, auch Kompetenz im Beruf (Pat. bekommt echtgemeintes Lob), Freude an Musik, Posaunenchor, kirchliche Mitarbeit.
Obwohl die Begriffe Reiz und Reaktion leicht vermuten lassen, dass in einer Verhaltensanalyse nur das beobachtbare Verhalten analysiert wird, bezieht eine moderne Verhaltensanalyse auch Gefühle, Gedanken und körperliche Prozesse mit ein, wie das Beispiel zeigt, dazu auch Einflüsse des erweiterten Umfelds des Patienten, wie zum Beispiel das Verhalten von Familienangehörigen, Arbeitskollegen, Freunden und Bekannten.
Die Verhaltensanalyse kann für die Grundhaltungen und Grundmuster (auf einer Makro- Ebene ) und für Einzelsituationen (auf der Mikro-Ebene) stattfinden. Als Beispiel dafür ist ein Blick auf die Station der Krankenschwester denkbar: Sie hat Kaffeepause, ein Patient klingelt, sie springt in Sekundenschnelle auf, ohne Atem zu holen, anstatt zu delegieren.
Das Beispiel zeigt die VT-übliche Deutung des „burnout“ und der daraus folgenden Depression. Der Schwerpunkt liegt dabei auf einem „Defizit des Lernens“, das heißt, der Klient habe in der Kindheit nicht genügend gelernt, der Verausgabung vorzubeugen, und müsse dies nun nachholen.
Ein ähnliches Deutungsmuster gibt es auch bei Symptomen der Angst – das Augenmerk wird hier auf die nicht genügend gelernte Durchsetzung und Selbstbehauptung gelegt, und entsprechend werden die Übungen der Therapie ausgelegt.
Therapieziele
Nach der Verhaltensanalyse einigt man sich mit dem Klienten auf Therapieziele, gliedert den Weg dazu in Schritte und wählt die passenden Übungen dazu. Der Klient muss mitarbeiten – es ist wie bei einem Arbeitsvertrag. Beispiele für Ziele:
Magersucht: Das Gewicht In meinen Gutachteranträgen muss ich konkrete Therapieziele angeben, wie ich das Erreichen überprüfe (z. B wer das magersüchtige Mädchen wiegt), und Konsequenzen bei Erreichen oder Nichterreichen (z. B Klinikeinweisung).
Hypochondrischen Krankheitsängste: Die Zahl der Arztbesuche von 10 auf unter 2 pro Woche reduzieren
Das Erreichen eines Ziels gibt dem Klienten selbst eine positive emotionale Belohnung.
Beispiel für die Therapieplanung unserer Beispielpatientin: (Zitat aus dem Verlängerungsantrag:)
Zielsetzung: Autonomie, soziale Kompetenz! Abkehr vom Leistungs-/Schuldprinzip!
Aktivitäten: Freizeitplanung – Aufbau eigenständiger erfüllender Aktivitäten mit und ohne Partner. Wenn möglich, ermutigen nicht ganz aus dem Beruf zu gehen, da dies auch Kraftquelle.
Kognitiv: Infragestellen der von Kind an sich auferlegten Schuldgefühle. Verantwortlichkeit abgrenzen. Erkennen der unrealistischen Riesen-Ansprüche an sich als „perfekte Krankenschwester“.
Soziales Kompetenztraining: angemessene Reaktionen auf Kritik, unangemessene Anforderungen und Pauschalvorwürfe. Rechte behaupten. Kommunikationsstrategien.
Die Prognose ist gut, da Frau F. Sehr intelligent und hoch motiviert ist.
Ich beantrage weitere 20 VT- Einzelsitzungen kognitive VT, dazu Entspannungsverfahren und Selbstinstruktionen zur Entspannung im Alltag, etwa alle 2 Wochen und am Ende ausschleichend.
Kognitive Verhaltenstherapieverfahren
„Kognitiv“ heißt: Auf das Denken bezogen. Die kognitive VT soll das Verhalten ändern durch Änderung des Denkens. Denn was wir denken, bestimmt unsere Gefühle und unser Verhalten, auch unsere körperlichen bewussten und unbewussten Reaktionen. Also machen wir uns bewusst, was wir denken. Ist es angemessen? Wenn nicht, wie könnten wir anders denken? Das übertragen wir dann in ins konkrete Verhalten.
Zu den kognitionsorientierten Verfahren gehören: Sammeln und Aufzeichnen automatischer Gedanken, Argumentieren gegen automatische Gedanken, Erkennen von Mustern kognitiver Verzerrungen, Realitätstesten: Testen der Kognitionen, Umattribution: Trennung der Verantwortlichkeiten , Entkatastrophisieren , Aufbau von Erwartungen, und die Zweispaltentechnik.
Klingt das kompliziert? Für viele klingt das trocken. Hier ein Beispiel für die Zweispaltentechnik:
Ich erzähle hier z.B als Gleichnis (Metapher) eine Episode aus dem Roman vom schiffbrüchigen Robinson Crusoe, der Heimweh hatte, Not litt, ums Überleben kämpfte, schwer krank wurde und fast starb, dann nach einer Bewusstlosigkeit zu sich kam, das Wiederkommen der Kräfte spürte und eine Liste mit 2 Spalten schrieb - auf einer Seite all die Unbillen denen er begegnete, auf der anderen Seite die wunderbaren Bewahrungen, Ideen, Funde, Erfindungen, Überraschungen, Naturschönheiten, Gottesbegegnungen und versöhnlichen Gedanken, auf die er dankbar blicken konnte.
Ich führe den Klienten in einer Meditation, zu seiner eigenen „Insel“, lasse ihn seine innere Liste der scheinbar negativen und scheinbar positiven Seiten seines Lebens gedanklich aufschreiben.
Ein guter kognitiver Ansatz ist auch „The Work“ von Byron Katie, eine zyklisch eingesetzte Serie von 4 Fragen, mit der negative Glaubenssätze entmachtet werden:
Ist das wirklich so?
Was bewirkt es wenn es wirklich so ist?
Was würde es bewirken wenn es andersherum wäre?
Wie kannst Du den Glaubenssatz heilsam umformulieren?
Üben, Belohnung und Bestrafung
Ohne Fleiß kein Preis. Und der Preis spornt uns an. Wir lernen durch Belohnung (Verstärkung) und Bestrafung (Löschung). Allerdings: Aversions-Methoden, die die VT zu Anfang in negatives Licht rückten, helfen wenig (z. B Elektroschocks für sexuell abwegiges Verhalten...). Verstärkung wirkt besser. Positive Verstärkung ist Zuführung von angenehmen Reizen, negative Verstärkung ist Wegnahme von unangenehmen Reizen.
Die angenehme emotionale Erfahrung, die auf ein neues, angebrachtes Verhalten folgt, ist eine starke positive Verstärkung oder Belohnung.
Beispiele:
Das schüchterne Mädchen macht nun doch den Führerschein, fährt mit Freude allein mit dem Auto zu einer Party, erlebt dort etwas Schönes.
Der Therapeut „bestraft“ Klienten, die ihre „Hausaufgaben“ nicht machen, durch weniger Termine, und „belohnt“ Klienten und sich selbst für Erfolge durch mehr Termine.
Es gibt viele Trainingsprogramme für das Üben sozialer Kompetenzen, sehr bekannt ist die dialektische Therapie für Borderlinepatienten nach Marsha Linehan (DBT). Das sind Kurse, um soziale Fertigkeiten nachzulernen, die der Klient als Kind nicht lernen konnte. Hier ist eine Tendenz zur „Manualisierung“, zur Erstellung von standardisierten Leitlinien, spürbar.
Die neue „systemische Verhaltenstherapie“
Die neue Verhaltenstherapie entdeckt die Familie: Die Grundhaltungen, die unserem Verhalten zugrunde liegen, sind ja Haltungen zu unseren nächsten Mitmenschen. Und in erster Linie, in erster Liebe hängt wir unsere Grundhaltung zum Leben von unserer Grundhaltung zu unserer Mutter ab. Mit systemischer Achtsamkeit können wir liebevolles Verhalten lernen. Darum öffnet sich die VT immer mehr für das Systemische, von dem in diesem Buch noch einiges zu lesen sein wird, und manche Kliniken bekennen sich zu einem Konzept der „Systemischen Verhaltenstherapie“.