Pflegerisches Entlassungsmanagement im Krankenhaus. Klaus Wingenfeld

ist nutzlos, wenn der Prozess erst kurz vor der Entlassung, beispielsweise einen Tag vor dem Entlassungstermin, eingeleitet wird, weil irgendjemandem auf der Station am Ende doch noch aufgefallen ist, dass der Patient Unterstützung benötigen könnte. Innerhalb einer so kurzen Frist kann aber kein fach- bzw. bedarfsgerechtes Entlassungsmanagement durchgeführt werden. In einer solchen Situation sind nur »Feuerwehreinsätze« möglich, die die größten Probleme verhindern.

      Das Risikoscreening ist kein besonders aufwändiger oder fachlich besonders anspruchsvoller Baustein des Entlassungsmanagements. Und dennoch bereitet die Einführung häufig große Schwierigkeiten. Viele Krankenhäuser, die eine Stelle für das pflegerische Entlassungsmanagement eingerichtet haben, entscheiden sich lieber für den traditionellen Weg der Zuweisung des Patienten durch die Ärzte (manchmal auch durch die Pflegekräfte) der Stationen, ohne ein instrumentengestütztes Risikoscreening zur Pflicht zu machen. Der Grund besteht darin, dass sie dessen Bedeutung unterschätzen oder die Einführung für nicht umsetzbar halten. In der Folge entstehen dann aber oft die oben angedeuteten Probleme, die das Konzept entwerten und letztlich auch zu einer schlechten Kosten-Nutzen-Bilanz führen. Deshalb lohnt es sich, bei der Einführung oder Weiterentwicklung des Entlassungsmanagements an dieser Stelle Aufwand zu investieren. Aufgrund seiner zentralen Bedeutung sollte das initiale, kriteriengestützte Assessment also immer Bestandteil des Aufnahmegesprächs sein. Professionelles Entlassungsmanagement und seine Vorteile lassen sich nicht allein dadurch erreichen, dass man eine entsprechende Personalstelle schafft. Die Arbeitsabläufe auf den Stationen und die Art der Zusammenarbeit müssen ebenfalls weiterentwickelt werden.

2.2 Vertiefende Bedarfseinschätzung

      »Die Pflegefachkraft führt bei identifiziertem poststationärem Versorgungsrisiko bzw. Unterstützungsbedarf eine differenzierte Einschätzung mit Patient*innen und Angehörigen mittels geeigneter Kriterien durch bzw. veranlasst dieses.« (DNQP 2019, P1b)

      Das differenzierte Assessment setzt ein, nachdem festgestellt wurde, dass der Patient ein erhöhtes Risiko für poststationäre Probleme aufweist. Während das initiale Assessment lediglich dazu dient, die Frage nach einem erhöhten Risiko zu beantworten, geht es nunmehr darum festzustellen, welchen Unterstützungsbedarf der Patient hat. Bedarf umfasst in diesem Fall die Gesamtheit der Hilfen, die ein Patient benötigt, um die Probleme, Anforderungen und Belastungen nach der Krankenhausentlassung erfolgreich zu bewältigen.

      Insofern stellt das differenzierte Assessment für die Mitarbeiter im Krankenhaus ein eher ungewöhnliches Vorgehen dar. Denn es geht nicht allein um die Frage, welche Unterstützung der Patient während des Krankenhausaufenthalts benötigt. Das Assessment bezieht sich in erster Linie auf eine zukünftige Situation, nämlich auf die Frage, welche Anforderungen und Probleme nach der Krankhausentlassung zu erwarten sind. Das bedeutet, dass sich die Einschätzung auf Sachverhalte oder Personen bezieht, die für das Leben des Patienten außerhalb des Krankenhauses von zentraler Bedeutung sind. So gehören zum differenzierten Assessment unbedingt eine Einschätzung der häuslichen Umgebung (sofern der Patient nicht in einem Heim lebt) sowie eine Einschätzung der Situation der Angehörigen, die häufig eine zentrale Rolle bei der Unterstützung des Patienten nach der Entlassung einnehmen.

      Instrumente für das differenzierte Assessment

      Der Expertenstandard schreibt, ähnlich wie beim initialen Assessment, keine bestimmten Instrumente vor. Bereits bei der Aktualisierung des Standards im Jahr 2009 ergaben sich an diesem Punkt bestimmte Veränderungen. So fand sich in der ursprünglichen Fassung aus dem Jahr 2002 noch die Empfehlung, Instrumente wie den Barthel-Index oder den Functional Independence Measure^® (FIM) zu verwenden. Die aktualisierte Bewertung von Forschungsergebnissen führte jedoch dazu, von dieser Empfehlung Abstand zu nehmen (DNQP 2009). Einige Buchbeiträge, auch Übersetzungen aus dem englischsprachigen Raum, beinhalten zwar solche Empfehlungen, sie müssen jedoch kritisch bewertet werden. Instrumente wie der Barthel-Index wurden nicht für die Verwendung im pflegerischen Entlassungsmanagement entwickelt, und bei genauerer Betrachtung zeigt sich auch, dass ihre Anwendung nur wenig neue Erkenntnisse über die betreffenden Patienten bringt. Ähnliches gilt für andere Instrumente, die für andere Verwendungszwecke erarbeitet wurden. In der Praxis des Entlassungsmanagements in anderen Ländern wird eine Vielzahl unterschiedlicher Instrumente angewendet, häufig Instrumente, die von den Krankenhäusern selbst entwickelt wurden oder, wenn sie auf anderen Instrumenten aufbauen, stark modifiziert und an die eigenen Verwendungserfordernisse angepasst worden sind.

      Es gibt einige Instrumente, die zwar nicht für das pflegerische Entlassungsmanagement entwickelt worden sind, aber dennoch für begrenzte Fragestellungen großen Nutzen versprechen. Damit sind Instrumente gemeint, die einen bestimmten Ausschnitt der Ressourcen und Probleme des Patienten abdecken. Dazu gehören beispielsweise Instrumente zur Erfassung von Verhaltensproblemen oder kognitiven Fähigkeiten. In anderen Ländern, insbesondere in den Vereinigten Staaten, ist es zum Teil üblich, Einschätzungsinstrumente wie ein Baukastensystem zu verwenden. Für verschiedene Probleme liegt dann jeweils ein bestimmtes Instrument vor, und je nachdem, ob bei einem Patienten das betreffende Problem vorhanden ist, kommen diese Instrumente zum Einsatz oder nicht. Für die Krankenhauspflege in Deutschland dürfte das kein empfehlenswertes Vorgehen sein, weil hierzulande gerade im Bereich der pflegerischen Diagnostik eine ganz andere Kultur vorherrscht. Dennoch kann es für bestimmte Versorgungsbereiche sinnvoll sein, Instrumente für begrenzte Fragestellungen zu verwenden oder zumindest zu prüfen, ob sie nutzbringend weiterentwickelt werden können.