• bolesne parcie na mocz z utrudnioną mikcją (dolegliwości dyzuryczne) występuje w ostrym zapaleniu pęcherza moczowego, cewki moczowej i prostaty;
• ból o charakterze kolki nerkowej z bolesnym oddawaniem moczu jest charakterystyczny dla chorób powodujących upośledzenie odpływu moczu i wtórne zakażenie górnych dróg moczowych, które często przebiegają z gorączką, dreszczami i pogorszeniem stanu ogólnego pacjenta. Chory może zgłaszać zmianę wyglądu moczu (mocz mętny, krwisty).
Obrzęki
Obrzęki towarzyszą szczególnie często chorobom nerek przebiegającym z białkomoczem. Ich nasilenie może być różne: od niewielkich obrzęków podudzi po bardzo nasilone obrzęki obejmujące kończyny dolne, powłoki jamy brzusznej, okolicę krzyżową i narządy płciowe.
Mają charakter ciastowaty, co oznacza, że w miejscu uciśnięcia pojawia się charakterystyczne zagłębienie.
Lokalizacja obrzęków może zmieniać się w zależności od pozycji ciała. U osób chodzących są one bardzo wyraźnie zaznaczone na kończynach dolnych, a u leżących – w okolicy krzyżowej.
W ciężkich postaciach obrzękom towarzyszą przesięki do jam ciała: opłucnej i otrzewnej. W przypadku przesięku do jamy opłucnej chorzy zgłaszają osłabienie, pogorszenie tolerancji wysiłku, duszność. W ciężkich przypadkach mogą rozwinąć się cechy niewydolności oddechowej. W przypadku przesięku do jamy otrzewnej w badaniu fizykalnym stwierdza się wodobrzusze [4].
Zmiany dotyczące moczu
Zmiana objętości, częstości i rytmu oddawania moczu
Zmianę objętości, częstości i rytmu oddawania moczu chory może zgłaszać jako:
• częste oddawanie moczu (pollakisuria) bez zwiększenia jego dobowej objętości obserwowane jest w stanach zapalnych pęcherza moczowego i gruczołu krokowego, ale także w guzach pęcherza moczowego i w chorobach powodujących zmniejszenie pojemności pęcherza;
• nocne oddawanie moczu (nykturia) często obserwowane jest u pacjentów z cukrzycą, niewydolnością serca lub niewydolnością nerek;
• skąpomocz (oliguria) rozpoznawany jest, jeżeli objętość moczu dobowego zmniejsza się < 480 ml (lub < 20 ml/godz.). Może być konsekwencją odwodnienia. Często występuje w ostrym uszkodzeniu nerek lub przewlekłej niewydolności nerek;
• bezmocz (anuria) rozpoznawany jest przy objętości moczu w ciągu doby < 100 ml. Może być następstwem ostrego uszkodzenia nerek o etiologii przednerkowej lub nerkowej albo schorzeń dróg moczowych powodujących obturację i całkowite zamknięcie odpływu moczu. Do zamknięcia odpływu dochodzi w przypadku przerostu gruczołu krokowego, niedrożności cewki moczowej lub zmian chorobowych powodujących zwężenie obu moczowodów (naciekanie moczowodów przez proces nowotworowy wychodzący z narządu rodnego u kobiet lub zamknięcie światła moczowodów na skutek zwłóknienia zaotrzewnowego). W przypadku zamknięcia światła tylko jednego moczowodu obserwowana diureza dobowa może być prawidłowa;
• wielomocz (poliuria) może być konsekwencją przyjmowania przez chorych dużej ilości płynów i mieć charakter psychogenny. Może być objawem moczówki uwarunkowanej brakiem wydzielania wazopresyny (moczówka prosta) lub niewrażliwością cewek nerkowych na hormon antydiuretyczny (moczówka nerkowa). Wielomocz może być związany z utratą przez nerki zdolności zagęszczania moczu (u chorych z przewlekłą chorobą nerek). Może występować przejściowo, np. w fazie poliurii ostrego uszkodzenia nerek. U chorych z cukrzycą jest następstwem diurezy osmotycznej. Poliuria towarzyszy niektórym zaburzeniom elektrolitowym (np. hiperkalcemii).
Zmiana barwy moczu
Zmiana barwy moczu na czerwoną związana z obecnością dużej liczby erytrocytów, czyli krwiomocz (hematuria), jest jednym z najważniejszych objawów chorób nerek [5]. Występuje w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek, nefropatii IgA, w kamicy nerkowej, guzach nowotworowych nerek i dróg moczowych, a także w przypadku pęknięcia torbieli lub nerki (np. na skutek urazu). Nasilony krwiomocz może przebiegać z objawami hemodynamicznymi. Może towarzyszyć kolce nerkowej lub przebiegać bez dolegliwości bólowych (np. u chorych z nowotworem nerki).
U chorych z krwiomoczem rzekomym zmiana zabarwienia moczu nie jest związana z obecnością krwinek czerwonych, lecz wynika z rodzaju spożywanych pokarmów (buraki, papryka) lub przyjmowania leków zawierających czerwone barwniki. Może być także objawem hemoglobinurii (w przebiegu hemolizy), mioglobinurii (w przebiegu rabdomiolizy) i porfirii.
W ropomoczu (pyurii) obecność dużej liczby leukocytów w moczu powoduje jego zmętnienie. Najczęściej jest objawem zakażenia dróg moczowych, któremu towarzyszą inne objawy infekcji (dolegliwości dyzuryczne, gorączka) o tej lokalizacji.
Wywiad rodzinny
W rozpoznaniu niektórych chorób nerek istotne znaczenie może mieć prawidłowo zebrany wywiad rodzinny. Pacjenci ze zwyrodnieniem torbielowatym nerek mówią o osobach chorujących na przewlekłą chorobę nerek (także dializowanych) w najbliższej rodzinie. Wywiad rodzinny w tej chorobie dotyczy także występowania krwotoków śródczaszkowych u członków rodziny [6].
Innym schorzeniem występującym rodzinnie jest zespół Alporta. Dla tej choroby charakterystyczne jest występowanie białkomoczu, krwinkomoczu lub krwiomoczu, pogorszenie słuchu oraz pogorszenie funkcji wydalniczej nerek [7].
Objawy chorób nerek dotyczą nie tylko układu moczowego. Dlatego nieprawidłowości należy szukać także w obrębie innych narządów i układów (tab. 1.1).
Tabela 1.1. Odchylenia ze strony innych narządów i układów w badaniu fizykalnym w chorobach nerek
PChN – przewlekła choroba nerek
• Nadciśnienie tętnicze jest częstym objawem chorób nerek.
• Wiele chorób nerek przebiega bez dolegliwości bólowych.
• Ból zgłaszany przez chorych z chorobami nerek może mieć różne nasilenie (od niewielkich dolegliwości bólowych po bardzo silne bóle w przebiegu kolki nerkowej), charakter i lokalizację (bóle zlokalizowane w okolicy krzyżowo-lędźwiowej po jednej lub obu stronach, bóle brzucha,
• Obrzęki towarzyszą szczególne często chorobom nerek przebiegającym z białkomoczem a ich nasilenie może być różne: od niewielkich obrzęków podudzi po nasilone obrzęki obejmujące kończyny dolne, powłoki jamy brzusznej i okolicę krzyżową. W ciężkich postaciach obrzękom towarzyszą przesięki do jam ciała.
• Chorobom nerek mogą towarzyszyć zmiany objętości, częstości i rytmu oddawania moczu.
• Jednym z najważniejszych objawów chorób nerek jest zmiana zabarwienia moczu na czerwony w wyniku obecności dużej liczby erytrocytów czyli krwiomocz.
• Istotne znaczenie w rozpoznaniu niektórych chorób nerek może mieć prawidłowo zebrany wywiad rodzinny.
• W przebiegu chorób nerek mogą występować objawy związane z innymi niż układ moczowy narządami i układami na przykład krwioplucie oraz objawy ogólne takie ja osłabienie, wyniszczenie, dreszcze czy gorączka.
1. Tsai WC, Wu HY, Peng YS i wsp. Association of intensive blood pressure control and kidney disease progression in nondiabetic patients with chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2017; 177(6): 792–9.
2. Bavishi C, de Leeuw PW, Messerli FH. Atherosclerotic